Ärzte Zeitung, 17.11.2008

"Die Diagnosen werden von den Ärzten gestellt"

Monatelang haben die Experten im Bundesversicherungsamt (BVA) gerechnet, bevor sie am Freitag die Bescheide verschickten: Seit heute wissen die Kassen nun, wie viel Geld ihnen aus dem Gesundheitsfonds zufließen wird. Nach Ansicht von BVA-Chef Josef Hecken können die Kassen damit verlässlich planen. Im Interview mit der "Ärzte Zeitung" erwartet er jedenfalls keine Pleitewelle.

"Die Diagnosen werden von den Ärzten gestellt"

"Wir haben die Kassen nicht im Regen stehen gelassen." Josef Hecken Chef des Bundesversicherungsamtes

Ärzte Zeitung: Herr Hecken, am Freitag haben Sie den Kassen die Briefe mit den Informationen über die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zugeschickt. Nach welchen Kriterien erfolgen die Zuweisungen und wie verlässlich sind diese Daten?

Hecken: Nach dem neuen Finanzierungsmodell erhalten die Krankenkassen für jeden Versicherten eine Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge, mit denen die unterschiedlichen Risikostrukturen ausgeglichen werden - ferner Zuweisungen für sonstige Ausgaben. Das sind insbesondere die Verwaltungsausgaben. Die Größen werden für ein Jahr im Voraus berechnet, wobei es natürlich unterjährig Anpassungen geben kann, wenn sich die Zahl der Versicherten oder deren Struktur verändert.

Ärzte Zeitung: Viele Kassenmanager haben sich beklagt, dass sie bis jetzt keine Chance hatten, den künftigen Mittelzufluss zu simulieren und damit auch den Haushalt aufzustellen. Warum haben Sie die Kassen so lange im Regen stehen lassen?

Hecken: Es kann keine Rede davon sein, dass wir die Kassen "im Regen stehen gelassen" hätten. Bereits im Mai dieses Jahres haben wir die Krankheiten bekannt gegeben, die künftig ausgleichsrelevant sind, Anfang Juli die Einzelheiten zum Berechnungsverfahren. Auf der Grundlage dieser Information waren erste Simulationen möglich. Seit Anfang Oktober steht den Kassen zudem eine Software zur Verfügung, mit der Berechnungen zur Risikoeinstufung möglich sind.

Ärzte Zeitung: Letzte Klarheit, ob die Mittel aus dem Fonds ausreichen, hat eine Kasse aber erst mit großer Verzögerung, heißt es - etwa eineinhalb Jahre nach Beginn der ersten Zuweisung. Müssen wir uns ab Mitte 2010 auf eine Pleitewelle einstellen?

Hecken: Das Verfahren, mit dem die Höhe der Zuweisungen aus dem Fonds berechnet wird, unterscheidet sich nicht vom bisherigen. Wie schon im heutigen Verfahren werden die Informationen aber laufend aktualisiert, damit die Kassen planen können. Ob die Mittel aus dem Fonds ausreichen, sieht eine Krankenkasse nicht erst bei Vorlage der Jahresrechnung. Bei einer sorgfältigen Haushaltsplanung und -überwachung erkennt eine Kasse schon vorher, ob und wie sie gegensteuern muss, etwa durch die Erhebung von Zusatzbeiträgen. Schon deshalb steht in keiner Weise zu erwarten, dass es im Jahr 2010 zu einer "Pleitewelle" kommen wird.

Ärzte Zeitung: Welche Kassen gehören bei den aktuellen Zuweisungen zu den Gewinnern, welche zu den Verlierern?

Hecken: Für die Versorgung der Versicherten stehen im nächsten Jahr rund 167 Milliarden Euro, und damit zehn Milliarden Euro mehr als in diesem Jahr zur Verfügung. Hiervon erhalten diejenigen Krankenkassen einen höheren Anteil, die auch die größeren Versorgungslasten tragen müssen. Es geht schließlich darum, dass die zur Verfügung stehenden Mittel auch dort ankommen, wo das Geld für die Versorgung der Versicherten am dringendsten benötigt wird. Ich weigere mich daher, in diesem Zusammenhang die Kassen in Gewinner und Verlierer einzuteilen.

Ärzte Zeitung: Eine oft geäußerte Sorge ist, dass die Vorgaben des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) einen Run auf die mit ihm definierten 80 Krankheiten auslösen könnten, für die es Zuschläge gibt. Wie manipulationssicher ist der Morbi-RSA, und wie schnell kann das BVA auf Fehlentwicklungen reagieren?

Hecken: Ich kann diese Sorge nicht nachvollziehen. Denn die Diagnosen, die zur Krankheitseinstufung der Versicherten führen, werden von Ärzten gestellt. Zu unterstellen, dass diese sozusagen in kollusivem Zusammenwirken mit Kassen dabei ihre ethischen und berufsständischen Verpflichtungen nicht beachten, halte ich für völlig unangemessen.

Zudem muss sich eine Diagnose erst über zwei Quartale hinweg manifestiert haben, um - und das auch nur für die Zukunft - relevant zu werden. Bis dahin müssen die Kassen die Mehrkosten für Behandlung und Medikamentation tragen, ohne eine Ausgleichszahlung zu erhalten. Ich glaube, schon das nimmt den Anreiz für eine wundersame Krankenvermehrung. Im Übrigen achten wir auch als Aufsichtsbehörde sehr genau darauf, dass die Krankenkassen nicht manipulieren. Wie schon im heutigen Risikostrukturausgleich werden die Kassen von den Prüfdiensten kontrolliert.

Ärzte Zeitung: Was passiert mit den Leistungsansprüchen der Ärzte und der Kassenärztlichen Vereinigungen, wenn eine Kasse mit den Zuweisungen und auch den Zusatzbeiträgen nicht auskommt und pleite geht?

Hecken: Auch vor dem Gesundheitsfonds war es schon möglich, dass eine Krankenkasse geschlossen wird. Deshalb hat der Gesetzgeber auch Haftungsregelungen aufgestellt. Grundsätzlich gilt, dass die übrigen Kassen einer Kassenart einspringen müssen. Das schließt auch die Ansprüche der Leistungserbringer ein.

Die Fragen stellte Bülent Erdogan.

Zur Person

Josef Hecken (49) war von 2004 bis zu seiner Berufung an die Spitze des Bundesversicherungsamtes im Frühjahr dieses Jahres Gesundheitsminister im Saarland.

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