Ärzte Zeitung, 19.05.2011

Hintergrund

Pleitekassen: Ärger ums Honorar bei freiwilligen Leistungen

Im Prinzip müssen Ärzte eine Kasseninsolvenz nicht fürchten. Sie genießen rechtlich eine privilegierte Position und können ihre Ansprüche voll geltend machen. Vorsicht ist allerdings bei freiwilligen Leistungen der Pleitekasse geboten. Diese muss die neue Kasse nicht zwangsläufig übernehmen.

Von Heike Jablonsky und Nina Graap

Geht die Kasse pleite, kann es beim Honorar für freiwillige Leistungen Probleme geben

Vor allem ältere Patienten haben Probleme, eine neue Kasse zu finden.

© Pedersen / dpa

Der Arzt als Leistungserbringer im Sozialsystem steht unter der gesetzlichen Verpflichtung zur Leistungserbringung - auch gegenüber Patienten, deren Krankenkasse sich in der Auflösung befindet. Aber werden ihre Leistungen auch im Fall der Insolvenz vergütet?

Nachdem die Bundesländer nach Einführung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) nicht mehr in der Haftung stehen, ist nunmehr in Paragraf 171d Abs. 5 SGB V sowie Paragraf 155 Abs. 5 S. 1 Nr. 3 u. 5 SGB V festgelegt, wer für die Altverbindlichkeiten der insolventen Krankenkasse haftet.

Dies ist auch dringend nötig. Denn der Kassenarzt ist Leistungserbringer im öffentlich-rechtlichen System der GKV und muss auf die Leistungsfähigkeit der Krankenkassen vertrauen können. Letzteres auch und insbesondere, wenn der Arzt außerhalb des Systems der GKV unmittelbar mit der Krankenkasse im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen abrechnet.

Daher ist er auch durch Art. 12 GG im Vergleich zu anderen Gläubigern der Krankenkasse mit einer verfassungsrechtlich besonders abgesicherten Rechtsposition ausgestattet. Gleiches gilt entsprechend gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen.

Folgerichtig regeln die Paragrafen 155 Abs. 5 S. 1 Nr. 3, 171d Abs. 5 SGB V, dass der Arzt sich nicht auf eine quotale Befriedigung (Paragraf 195 Insolvenzordnung) verweisen lassen muss, sondern seine Ansprüche privilegiert in voller Höhe geltend machen kann.

Bei einem Schwellenwert von bis zu einem Prozent des jährlichen Gesamtbetrages, den die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart als Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds erhalten, haften die verbleibenden Krankenkassen der Kassenart. Für Verpflichtungen oberhalb des Schwellenwertes haften auch die Krankenkassen der übrigen Arten.

Für den Kassenarzt ist daher grundsätzlich kein Forderungsausfall zu erwarten. Die Ärzte mögen sich in diesem Zusammenhang vergegenwärtigen, dass das KV-System mit ebendieser Sicherheit, Leistungen auch bezahlt zu bekommen, seine Vorteile hat.

Im Insolvenzfall der Krankenkasse ist mit der Haftungsgemeinschaft der Krankenkassen ein leistungsfähiger Schuldner vorhanden, sodass dem Arzt sein voller Honoraranspruch erhalten bleibt.

Dies gilt auch für Leistungen, die gegenüber der insolventen Krankenkasse noch im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen erbracht wurden. Hier fällt im Fall der Insolvenz fortan schlichtweg der Vertragspartner weg.

Die Erfüllung der noch ausstehenden Forderungen wird ab Eröffnung des Insolvenzverfahrens zentral durch den GKV-Spitzenverband übernommen, der dann bei den betreffenden Krankenkassen Regress nimmt. Abzurechnen ist er jedoch weiterhin gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen.

Vor allem im Bereich der freiwilligen Leistungen der Krankenkassen sind jedoch Schwierigkeiten programmiert. Denn diese Zusatzleistungen unterscheiden sich von Krankenkasse zu Krankenkasse erheblich. Wechselt der Patient während der Behandlung in die neue Krankenkasse, ist diese nicht zwangsläufig verpflichtet, die freiwilligen Leistungen zu übernehmen.

Folglich müsste ggfs. direkt gegenüber dem Patienten abgerechnet werden. Dem Arzt ist daher zu empfehlen, sich über die Zusatzleistungen, die die insolvente Krankenkasse bisher angeboten hat, zu informieren.

Will der Arzt nicht auf seinen Kosten sitzen bleiben, bietet es sich an, eine gesonderte Kostenübernahmebelehrung und -vereinbarung mit dem Patienten für den Fall, dass die Kasse die Kostenübernahme ablehnt, zu treffen.

Weiter kann es sich in einzelnen Fällen, in denen die Leistungspflicht der Kasse grundsätzlich rechtlich fraglich sein könnte, anbieten, sich eines Kostenvoranschlages zu bedienen. Liegt hierfür bereits eine Genehmigung der insolventen Krankenkasse vor, so ist auch die Krankenkasse, in die der Patient nach dem Insolvenzfall wechseln wird, an die Leistungserbringung gebunden.

Zur Person: Heike Jablonsky ist Fachanwältin für Medizinrecht und Arbeitsrecht in Celle (www.ra-jablonsky.de).

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