Ärzte Zeitung online, 28.07.2011

Kassen bekommen Watschen vom Bundesversicherungsamt

Sie machen gravierende Fehler bei Klinikabrechnungen oder verhalten sich, wie bei Versicherten der City BKK, "dreist und zynisch": Das Bundesversicherungsamt liest in seinem Tätigkeitsbericht einigen Krankenkassen kräftig die Leviten.

Von Ilse Schlingensiepen

Kassen bekommen Watschen vom Bundesversicherungsamt

Das BVA in Bonn - will künftig auch mehr bei Arzneiverordnungen prüfen.

© Papsch / imago

KÖLN. Die Krankenkassen sollten nach Ansicht des Bundesversicherungsamtes (BVA) bei Klinikabrechnungen genauer hinsehen. Durch eine gezielte Überprüfung der Abrechnungen nach diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) könnten die Kassen ein beträchtliches Einsparvolumen realisieren, schreibt das Amt in seinem Tätigkeitsbericht für 2010.

Das BVA ist die Aufsicht für die bundesunmittelbaren Krankenkassen. Das waren im vergangenen Jahr insgesamt 93, nach 102 im Jahr 2009. Das Amt sieht eine seiner Aufgaben darin, den Kassen dabei zu helfen, die Kosten zu senken.

"So legte der Prüfdienst der Krankenkassen bei einer einzigen Krankenkasse im Bereich der Krankenhausabrechnungen über diagnosebezogene Fallpauschalen ein Einsparpotenzial von 1,3 Millionen Euro offen", schreibt BVA-Präsident Dr. Maximilan Gaßner im Vorwort des Tätigkeitsberichts.

Software für Kontrolle von DRG-Rechnungen

Der Prüfdienst Krankenversicherung (PDK) hat eine spezielle Software für die Kontrolle von DRG-Rechnungen entwickelt, die im vergangenen Jahr verfeinert wurde.

"Durch gezieltes Aufzeigen verdeckter Einsparmöglichkeiten erhofft sich der PDK, dass das Problembewusstsein der betroffenen Kassen für Fehler in DRG-Abrechnungen geschärft wird und sie das in einer kompetenten Überprüfung von Krankenhausabrechnungen steckende Potenzial erkennen und nutzen", heißt es im Tätigkeitsbericht.

Kasten DMP

Ende 2010 waren nach Angaben des Bundesversicherungsamtes insgesamt 11 227 Disease Management Programme (DMP) zugelassen. Fast 5,8 Millionen gesetzlich Versicherte waren in einem oder mehreren DMP eingeschrieben. Die meisten Teilnehmer hatten die DMP zu Diabetes mellitus Typ 2 (3,4 Millionen), Koronare Herzkrankheit (1,6 Millionen) und Asthma bronchiale (0,7 Millionen).

Das BVA nennt einige Bereiche, in denen die Software den Kassen Optimierungsmöglichkeiten aufzeigt. Bei Rückverlegungen oder der Wiederaufnahme von Patienten in dasselbe Krankenhaus müssten die Kassen etwa die Daten zu einem Gesamtfall zusammenfassen. Das würde zu einer erheblich niedrigeren Vergütung für das Krankenhaus führen.

Der Prüfdienst hat ermittelt, dass Krankenhausträger für Neugeborene eigenständige Fallpauschalen abgerechnet hatten, obwohl die Versorgung des Neugeborenen im Kreissaal bereits in der abgerechneten DRG der Mutter enthalten war. Das BVA moniert auch, dass Krankenkassen Zusatzentgelte bezahlt haben, obwohl es dafür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte.

"Der PDK hat sich zum Ziel gesetzt, den Bereich Arzneimittel als den zweitgrößten Ausgabensektor in der Gesetzlichen Krankenversicherung künftig verstärkt in den Fokus der Prüftätigkeit zu rücken", kündigt das BVA an.

Dabei soll es um die Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch die Apothekenrechenzentren, Krankenhausapotheken und sonstige Arzneimittellieferanten gehen. Das neue Prüfverfahren wird zunächst in zwei Pilotprojekten getestet.

Die Finanzlage der Krankenkassen ist eines der zentralen Themen des BVA. Im vergangenen Jahr haben drei Kassen der Aufsicht eine drohende Insolvenz angezeigt. Mit der City BKK ging in diesem Jahr die erste Kasse pleite, sie wurde zum 1. Juli 2011 geschlossen.

"Diese - vom Gesetz vorgegebene - Maßnahme hat schonungslos die Schattenseite des Kassenwettbewerbs offengelegt", schreibt Gaßner. Er meint damit weder die Schließung an sich noch die damit verbundenen Folgekosten, sondern die Diskriminierung der Versicherten, die zu anderen Kassen wechseln wollten.

Möglichkeiten der Aufsicht sind unzureichend

Das "dreiste und zynische" Vorgehen der betroffenen Kassen demontiere das "Soziale" in der gesetzlichen Krankenversicherung und zeige, dass die Möglichkeiten der Aufsicht zur Bekämpfung solches Fehlverhaltens nicht ausreichen, betont der BVA-Präsident.

"Sie stammen aus der Welt des 20. Jahrhunderts und nicht aus der realen Kassenwelt des 21. Jahrhunderts, in der Führungskräfte sich primär an betriebswirtschaftlichen Parametern orientieren."

Das Gezerre um die City BKK-Versicherten hat nach Einschätzung Gaßners auch deutlich gemacht, dass die Zuweisungen für chronisch Kranke aus dem Gesundheitsfonds verbessert werden müssen.

"Die ökonomischen Anreize gegen eine Risikoselektion müssen verstärkt werden", fordert er. Dabei gehe es nicht um Umverteilungen, sondern um zielgenauere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. "Ethischer Anspruch, gesetzlicher Befehl und ökonomischer Anreiz müssen möglichst gleichgerichtet sein."

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