Ärzte Zeitung online, 21.12.2011

DIW weint Zusatzbeiträgen nach

Eine Kasse nach der anderen schafft den Zusatzbeitrag ab. Schade, finden Wirtschaftsforscher des DIW. Denn: der Zusatzbeitrag hat für Wettbewerb unter den Kassen gesorgt. Jeder zehnte Betroffene zog daraus seine Konsequenzen.

DIW weint Zusatzbeiträgen nach

Wirtschaftsforscher des DIW sehen durch die Abschaffung der Zusatzbeiträge den Wettbewerb der Kassen ausgebremst.

© dpa

BERLIN (ger). Jeder zehnte gesetzlich Krankenversicherte, der von Zusatzbeiträgen betroffen war, hat 2010 die Krankenkasse gewechselt.

Das geht aus repräsentativen Umfragedaten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) hervor, auf die sich die Wirtschaftswissenschaftler Nicolas R. Ziebarth, Hendrik Schmitz und Peter Eibich vom Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW Berlin) in einem Beitrag im aktuellen Wochenbericht des Instituts beziehen.

Damit habe sich die Wechselbereitschaft verdoppelt im Vergleich zu der Zeit vor der Gesundheitsreform, die im Jahr 2009 umgesetzt worden ist. Außerdem zeigen die Autoren, dass die DAK und die KKH-Allianz, zwei große Ersatzkassen mit Zusatzbeiträgen, im Vergleich zu anderen Ersatzkassen 7,5 Prozent ihrer Versicherten aufgrund der höheren Versicherungspreise verloren haben.

Zur Erinnerung: Die Reform hatte unter anderem die Einführung des Gesundheitsfonds gebracht und damit einheitliche Beitragssätze für alle Krankenkassen - abgesehen von der Möglichkeit für die Kassen, bei Bedarf einen Zusatzbeitrag zu erheben.

Preistransparenz sorgte für zunehmende Wechselbereitschaft

Der Zusatzbeitrag führe zwar zu erheblich geringeren Unterschieden bei den tatsächlich zu zahlenden Beiträgen, als es vor Einführung des einheitlichen Beitragssatzes war.

"2008 zahlte der Durchschnittsverdiener bei der teuersten gesetzlichen Kasse 50 Euro pro Monat mehr als bei der günstigsten. 2011 hat sich dieser Unterschied auf 20 Euro verringert", so Ziebarth.

Die zunehmende Wechselbereitschaft der Versicherten sei aber durch die höhere Preistransparenz erreicht worden. Die Regelung vorher mit Beitragssätzen, die sich zunächst nur relativ unterscheiden sei daher nicht sehr verbraucherfreundlich gewesen.

"Das Ziel, die Preistransparenz zwischen den Krankenkassen und die Wechselbereitschaft der Versicherten zu erhöhen und dadurch den Wettbewerb zu intensivieren, ist aus unserer Sicht erreicht worden", fasst Ziebarth zusammen.

Gesundheitsfonds: 8,6 Milliarden Euro Rücklagen

Das gilt seiner Auffassung nach allerdings nicht mehr für das kommende Jahr, da die meisten Kassen, die bisher Zusatzbeiträge erhoben haben, sie 2012 wieder abschaffen wollen.

Der Grund dafür sei der seit 2011 erhöhte vereinheitlichte Beitragssatz, durch den sich die Finanzlage des Gesundheitsfonds und damit auch der Krankenkassen verbessert habe.

Ende des Jahres werde der Gesundheitsfonds 8,6 Milliarden Euro Rücklagen haben, so Ziebarth. "Insofern kann man sagen, dass die Politik indirekt dazu beigetragen hat, dass es voraussichtlich weniger Zusatzbeiträge geben wird."

Politiker sollten für Wahlmöglichkeiten für die Versicherten sorgen

Der Gesundheitsfonds sei "im Prinzip ein gut funktionierendes Instrument, um die Einnahmeseite im Krankenkassenwettbewerb zu steuern", so Ziebarth. Die Politik sollte aber dafür sorgen, dass es auch 2012 eine Preisdifferenzierung zwischen den Krankenkassen gebe und damit eine Wahlmöglichkeit für die Versicherten.

Dafür müsse nicht der Beitrag gesenkt werden, es könnte auch dadurch erreicht werden, dass die Zuweisungen an die Krankenkassen nicht 100 Prozent der Leistungsausgaben betragen, sondern auf 98 Prozent gedeckelt werden, so der Vorschlag des Wirtschaftswissenschaftlers des DIW.

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[03.01.2012, 11:09:43]
Prof. Dr. Nicolas Ziebarth 
Zusatzbeiträge sind nur eine andere Form der Darstellung von Krankenversicherungspreisen
Sehr geehrte Leser und Kommentatoren,

wir freuen uns, dass die mediale Debatte um das System der Zusatzbeiträge in den letzten Wochen wieder etwas an Schwung gewonnen hat und hoffen, dass wir mit unserer Studie einen kleinen Beitrag dazu leisten konnten.

Uns ging es in erster Linie darum, zu verdeutlichen, dass die Vereinheitlichung des Beitragssatzes und die Einführung von Zusatzbeiträgen und Beitragsrückerstattungen lediglich die Ausweisung von Krankenversicherungspreisen geändert hat. Wir argumentieren, dass Versicherte vor der Reform Schwierigkeiten hatten, Preisunterschiede zwischen den GKVen zu erkennen.

Durch Zusatzbeiträge und Beitragsrückerstattungen erhalten Versicherten nun ein klares Preissignal und können Preisunterscheide zwischen den Kassen leichter erkennen. Dies war ein Ziel der Reform und ist offenbar gelungen. Die Wechselbereitschaft ist durch Zusatzbeiträge deutlich angestiegen. Allerdings sollte in der Debatte auch bedacht werden, dass 90% der von Zusatzbeiträgen Betroffenen weiterhin nicht die Krankenkasse wechseln.

Die von Herrn Dr. Schätzler angesprochene City BKK ist ein sehr gutes Beispiel, um unsere Argumentation zu illustrieren: Wie man Tabelle 1 des DIW Wochenberichtes entnehmen kann, betrug der Beitragssatz der City BKK 2008 17,4%. Der durchschnittliche Beitragssatz 2008 betrug 14,9%. Unter Zugrundelegung des damaligen Durchschnittseinkommens von 2550 Euro zahlte ein City BKK-Versicherter einen monatlichen Krankenkassenbeitrag von 233 Euro. Ein Versicherter mit einem Beitragssatz von 14,9% zahlte lediglich 201 Euro. City BKK-Versicherte zahlten somit jahrelang gut 30 Euro pro Monat mehr als Versicherte einer Durchschnittskasse. Durch Zusatzbeiträge wurde dieser Unterschied transparent gemacht. City BKK-Versicherten wurden nun 15 Euro pro Monat in Form von Zusatzbeiträgen extra in Rechnung gestellt. Anscheinend wurde etlichen Versicherten der City BKK erst durch die Umstellung auf Zusatzbeiträge bewusst, dass sie jahrelang deutlich höhere Krankenkassenbeiträge gezahlt hatten als andere Versicherte. Daraufhin reagierten sie. Die Krankenkasse verlor überdurchschnittlich viele Versicherte und musste letztendlich schließen.

Ist das ein Problem? Und wenn ja, ist es ein Problem der Zusatzbeiträge? Und sollten Versicherte lieber höhere Beitrage zahlen, ohne es zu wissen, nur um strukturell in Schieflage befindliche Kassen künstlich am Leben zu erhalten?

Das Beispiel der City BKK verdeutlicht sehr gut, was wir mit der Studie zum Ausdruck bringen wollten. Wer sie aufmerksam liest, wird sich (hoffentlich) unserer Argumentation anschließen, auch wenn sie unpopulär ist.

Es ist richtig, dass überwiegend junge und gesunde Versicherte die Krankenkasse wechseln. Dazu schreiben wir in Kasten 2 des DIW Wochenberichtes ("Debatte um Weiterentwicklung des Morbi- RSA"):

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"In der medialen Debatte um Zusatzbeiträge und die Funktionsweise des Gesundheitsfonds wird oft darauf verwiesen, dass insbesondere gesunde Versicherte Kassen mit Zusatzbeiträgen fluchtartig verließen, was deren Schieflage nur verstärken würde. Dieses Argument kritisiert jedoch in erster Linie einen vermeintlich fehlerhaften Risikostrukturausgleich (RSA) und nicht die Zusatzbeiträge. Unter einem optimal funktionierenden RSA wäre ein verstärkter Wechsel von jungen und gesunden Versicherten unproblematisch, da der RSA gerade Unterschiede im Gesundheitszustand der Versicherten durch Umverteilung zwischen den Krankenkassen ausgleicht.

Der Risikostrukturausgleich entstand 1994 mit Blick auf die Einführung der Wahlfreiheit von Krankenkassen (1996). Bis 2002 glich er lediglich Ausgabenunterschiede nach Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungs-rentenstatus aus. 2002 wurden die Ausgleichsfaktoren um Versicherte in Disease-Management-Programmen erweitert und ein Risikopool für Patienten mit sehr hoher und teurer Leistungsinanspruchnahme ins Leben gerufen. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds wurde der RSA grundlegend reformiert. Der Risikopool wurde abgeschafft, dafür aber nach wissenschaftlichen Empfehlungen ein "Morbiditätsorientierter RSA" (Morbi-RSA) eingeführt, der Unterschiede in der Inanspruchnahme nach 80 definierten Krankheiten ausgleicht.

Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt stellt in einem kürzlich vorgelegten umfassenden Gutachten dem reformierten Morbi-RSA ein gutes Zeugnis aus und stellt fest, dass dieser die Zielgenauigkeit der Zuweisungen erhöht habe. Auf der anderen Seite weist das Gutachten darauf hin, dass für Gesunde (immer noch) eine spürbare Überdeckung durch die Zuweisungen aus dem Fonds bestehen würde und lehnt Reformvorschläge zur Reduktion der im RSA berücksichtigten Krankheiten ab.

Ein zielgenauer und gut funktionierender RSA ist essentiell für einen fairen Kassenwettbewerb, unabhängig davon wie Preisdifferenzen ausgewiesen werden. Daher sollte die Diskussion um die Weiterentwicklung des RSAs von der grundsätzlichen Debatte um den Gesundheitsfonds und die Zusatzbeiträge getrennt werden."

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Auch die anderen hier angesprochenen Punkte sind zutreffend, aber betreffen im Kern nicht die Frage, wie Preisunterschiede in einem Krankenversicherungssystem mit 150 im Wettbewerb stehenden Krankenversicherungen ausgewiesen werden sollten.

Die City BKK war die erste GKV überhaupt, die schließen musste. Grundsätzlich gibt es in jedem wettbewerblich organisierten Markt die Möglichkeit, dass Unternehmen insolvent gehen können. Es ist zweifellos richtig, dass es im Falle der City BKK zu nicht hinnehmbaren Auswüchsen gekommen ist, die schlicht und ergreifend gesetzeswidrig waren. Das Abwimmeln von kranken und alten Versicherten ist scharf zu verurteilen und unethisch. Die Politik hat das erkannt und neue Gesetze auf den Weg gebracht, sodass solche Probleme in Zukunft nicht mehr oder nur in abgeschwächter Form auftreten dürften. Nichtsdestotrotz sind Fusionen zwischen GKVen der deutlich bessere Weg, um die Zahl der GKVen zu verringern, doppelte Verwaltungsstrukturen abzubauen und für eine stärkere Durchmischung des Risikopools der Kassen zu sorgen.

Zum Thema der paritätischen Finanzierung und der Verbreiterung der Bemessungsgrundlage: Wir haben beide Punkte bewusst nicht angesprochen, um die Studie schlank zu halten und die Diskussion um dieses komplexe Thema nicht unnötig zu verkomplizieren. Es ist richtig, dass die paritätische Finanzierung durch den Gesundheitsfonds und das Modell der Zusatzbeiträge in der jetzigen Form aufgegeben wurde. Selbstverständlich kann man das kritisieren und für falsch halten. Allerdings basiert auch die paritätische Finanzierung – und die implizite Annahme, dass Arbeitgeber die Hälfte der Gesundheitsausgaben tragen – auf folgenden Annahmen:

i.) Die Arbeitgeberbeiträge zur Krankenversicherung werden ausschließlich von den Arbeitgebern und nicht implizit von Arbeitnehmern getragen werden, z.B. durch geringere Bruttolöhne.

ii.) Höhere Lohnkosten führen nicht zu höherer Arbeitslosigkeit.

Beide Annahmen sind aus ökonomischer Sicht zumindest umstritten. Unabhängig davon ist es zudem grundsätzlich vorstellbar, dass auch Zusatzbeiträge zur Hälfte von Arbeitgebern getragen werden. Dazu bedürfte es einer Reform. Die Zusatzbeiträge könnten dann den Arbeitgebern in Rechnung gestellt und zusammen mit dem übrigen Arbeitnehmerbeitragssatz an die Krankenkassen bzw. den Gesundheitsfonds abgeführt werden.

Auch eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage hat aus unserer Sicht nicht direkt etwas mit dem System von Zusatzbeiträgen und Beitragsrückerstattungen zu tun. Es ist denkbar, das jetzige System beizubehalten, die Bemessungsgrundlage durch das Einbeziehen anderer Einkommensarten zu verbreitern und den allgemeinen Beitragssatzsatz im Gegenzug zu senken.

Prof. Dr. Nicolas Ziebarth
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[26.12.2011, 01:51:36]
Johann Gruber 
Zusatzbeiträge entziehen der GKV nur Finanzmittel
Als Folge der Einführung von Zusatzbeiträgen haben betroffene Kassen zwischenzeitlich Hunderttausende von Mitgliedern verloren, mit der Folge, dass die eigentlich von diesen Mitgliedern eingeplanten Millionen aus Zusatzbeiträgen im GKV-System nicht ankommen.

Das ist nicht zuletzt auch ein Zeichen dafür, dass die Finanzzuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich nicht fein genug justiert sind.





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[22.12.2011, 09:52:11]
Prof. Dr. Ingo Heberlein 
echtes Bedauern!
Das Bedauern ist sicher echt. Denn neoklassische Religionsstifter sehen Wettbewerb als Selbstzweck, auch in der GKV. Die Höhe der Beitragsbelastung für die Versicherten ist zweitrangig, Hauptsache Wettbewerb. zum Beitrag »
[21.12.2011, 22:28:56]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
DIW-Fakten, aber fragliche Schlussfolgerungen?
Der aktuelle Wochenbericht des DIW Berlin hat es auf der Faktenseite in sich:
• http://www.diw.de/documents/publikationen/73/diw_01.c.390469.de/11-51.pdf
Bei "derzeit 153 Krankenkassen" unterliegen "die Mitglieder von 135 Krankenkassenkassen ... gegenwärtig demselben ... Beitragssatz von 15,5 Prozent und zahlen keinen Zusatzbeitrag, sie machen gut 90 Prozent aller gesetzlich Versicherten aus". Das damit verbundene Fehlen eines Wettbewerbs bedauern die DIW-Autoren marktwirtschaftlich, sehen aber zugleich n i c h t die ruinösen Folgen des Preiskampfes z. B. für die pleite gegangene 'City BKK' und die Schließung der insolventen 'BKK Gesundheit' als F o l g e inakzeptabel hoher Zusatzbeiträge. Denn diese a l l e i n von den Versicherten zu tragenden Belastungen setzen eine 'Todesspirale' in Gang: Junge, mobile, gesunde Versicherte verlassen fluchtartig ihre zusatzbeitragslastige Krankenkasse und lassen die älteren, multimorbiden und nicht mehr so beweglichen Versicherten zurück.

Kein Wort im DIW-Wochenbericht zum Ende der paritätischen GKV-Finanzierung. Dass Arbeitnehmer 8,2% vom SV-Brutto bis zur GKV- Beitragsbemessungsgrenze (BBG) und die Arbeitgeber n u r 7,3% zahlen, ist voll auf der volkswirtschaftlichen Linie der Umverteilung von unten nach oben. Aber immerhin betiteln die DIW-Autoren einen Absatz mit
"Fragwürdige Beitragssatzerhöhung zum Jahresanfang 2011" o h n e Fragezeichen. Und führen im Folgenden aus: "Zum 1. Januar 2011 wurde im Zug des GKV-FinG der allgemeine Beitragssatz wieder auf 15,5 Prozent erhöht" (vorher 14,9)... "Mit der Anhebung auf 15,5 Prozent zum 1. Januar 2011 wollte sich die Politik offensichtlich Ruhe an der Gesundheitsfront bis zur nächsten Bundestagswahl 2013 erkaufen".

Im Interview mit Prof. Dr. Nicolas R. Ziebarth ist die Rede vom
"Gesundheitsfonds, der nach aktuellen Schätzungen, auch wegen der guten Konjunktur, bis Jahresende gut 8,6 Milliarden Euro Rücklagen hat." Verschwiegen wird dabei aber, dass die seit 2009 jährlich aufgelaufenen Rückstellungsreserven des Fonds von je 3 Milliarden € nie aufgelöst oder zurückgeführt wurden. Da wären bis Ende 2011 immerhin 17,6 Milliarden Euro Überschuss im Gesundheitsfonds; etwa 10 Prozent des GKV-Gesamtvolumens!

Doch dann huldigt Ziebarth dem "Wettbewerb auf dem Krankenkassenmarkt". Der solle doch nicht "für solche Überlegungen" (die Bundetagswahl 2013)
"zu opfern" sein. Dabei wird zu wenig sozialmedizinisch-epidemiologisch-demografisch gedacht. GKV-Kassen können keinen e c h t e n Wettbewerb ausfechten: Auf der Einnahmenseite sind sie der volatilen konjunkturellen Entwicklung ausgeliefert. Auf der Ausgabenseite mit idiopathisch, genetisch oder exogen bedingten Krankheiten, Leiden, Multimorbiditäten und Überalterung, aber auch mit der Pharmaindustrie, Innovationen, medizinischem Fortschritt, gesteigerten Versorgungs- bzw. Anspruchshaltungen und dem medizinisch-industriellen Komplex konfrontiert.

Von daher greift die DIW-Forderung, dass die "Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds nicht 100 Prozent der Leistungsausgaben betragen, sondern auf 98 Prozent gedeckelt werden" im Sinne einer 'pönalisierenden Verknappung' viel zu kurz. An einer V e r b r e i t e r u n g der GKV-Einnahmebasis mit E r h ö h u n g der GKV-BBG unter Berücksichtigung a l l e r volkswirtschaftlich relevanten Einkommensarten, besteuerten exogenen Schädigungsfaktoren (Alkohol, Nikotin, Straßenverkehr) und einem kostendeckenden Bundeszuschuss für beitragsfreie GKV-Zusatzleistungen führt m. E. kein Weg vorbei.

Mf+kG, Dr.med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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