Ärzte Zeitung, 05.07.2013

Urteil

Morbi-RSA falsch berechnet!

Das Landessozialgericht NRW kippt den Kassenausgleich: Die Richter verdonnern das Bundesversicherungsamt dazu, den Morbi-RSA für dieses Jahr neu zu berechnen.

Von Ilse Schlingensiepen

Morbi-RSA falsch berechnet!

Das Geld wird unter den Kassen neu verteilt.

© Frank Wiechens / fotolia.com

KÖLN. Das Bundesversicherungsamt (BVA) muss Fehler im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) beheben und die Zuweisungen für die Kassen aus dem Gesundheitsfonds für dieses Jahr neu berechnen.

Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) in sechs Verfahren entschieden (wie kurz berichtet). Die Urteile sind nicht rechtskräftig.

Die Knappschaft, die AOKen und einige Betriebskrankenkassen hatten gegen das Berechnungsverfahren für den Morbi-RSA geklagt. Dabei ging es um die aus ihrer Sicht unangemessene Berücksichtigung der Kosten für die Behandlung von Patienten, die im Laufe eines Jahres gestorben sind.

Bislang werden die Kosten auf das ganze Jahr hochgerechnet, bei der Zuweisung der Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds aber nur die Tage berücksichtigt, an denen sie tatsächlich gelebt haben.

Bisherige Verfahren führe zu Verzerrungen

Der Wissenschaftliche Beirat für die Weiterentwicklung des RSA hat sich schon länger für eine Änderung des Verfahrens ausgesprochen. 2011 hat er in einem Evaluationsbericht für das Jahr 2009 Verzerrungen durch den Rechenfehler belegt.

Das BVA wollte deshalb 2012 das Verfahren korrigieren, wurde daran aber durch eine Anweisung aus dem Bundesgesundheitsministerium gehindert.

Das bisherige Berechnungsverfahren führe zu systematischen Verzerrungen und sei nicht geeignet, Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden, wie es das Gesetz erfordere, entschied das LSG. Deshalb sei das BVA verpflichtet, das Berechnungsverfahren für 2013 zu ändern.

Weder dem Amt noch dem Ministerium stehe es zu, mit Blick auf eine künftige Gesamtlösung für den RSA von den notwendigen Änderungen abzusehen, so die Richter.

Das Ansinnen von vier der klagenden Kassen, auch die Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 neu zu berechnen, wies das LSG zurück.

AOK zufrieden

Der Vorsitzende des AOK-Bundesverbands Jürgen Graalmann, begrüßte die Urteile. "Es beendet die bestehende Diskriminierung von alten und schwer kranken Menschen."

Das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats habe gezeigt, dass für ältere Versicherte und für chronisch Kranke eine deutliche Unterdeckung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vorliegt, sagte der Beiratsvorsitzende Professor Jürgen Wasem der "Ärzte Zeitung".

"Das liegt daran, dass das BVA die Verstorbenen im RSA nicht so berücksichtigt, wie dies dem internationalen Standard in der Gesundheitsökonomie entspricht." Es sei gut, dass das LSG dies als rechtlich fehlerhaft beurteilt habe, sagte er.

Der BKK-Bundesverband hat eine umfassende Überarbeitung des RSA gefordert. Die Korrektur eines der vielen Methodenfehler, wie sie das LSG angeordnet habe, reiche dafür nicht aus, sagte Vorstand Franz Knieps.

"Es gibt an vielen Stellen Unwuchten bei der Umverteilung von Beitragsgeldern, deren Beseitigung aus unserer Sicht ebenso wichtig ist."

Bei der jetzt anstehenden Neuverteilung der Mittel aus dem Gesundheitsfonds soll es um ein Finanzvolumen von 450 Millionen Euro gehen.

Az.: u.a. L 16 KR 646/12 KL

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Mathematik und Morbi-RSA

[05.07.2013, 23:11:38]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Ministerielle Peinlichkeiten!
Da hatte Denis Nößler von der ÄZ-Redaktion in einem brillanten Artikel bereits am 1.8.2012 geschrieben:
"Die Erfinder des Morbi-RSA haben deswegen einen international üblichen Rechenstandard eingeführt: die Annualisierung. Ein Beispiel: Die Ausgaben, die in den restlichen Monaten bis zum Jahresende für ein Neugeborenes entstehen, das im Juli geboren ist, werden auf das Gesamtjahr hochgerechnet und dann wiederum durch 365 beziehungsweise 366 geteilt. Somit ergeben sich die durchschnittlichen Tagesausgaben, die für die Errechnung der Zu- und Abschläge ein realistisches Zahlenmaterial liefern.
Bei Neugeborenen, Zu- und Abwanderern und Wechslern aus der PKV funktioniert das - bloß nicht bei Versicherten, die mitten im Jahr sterben. Sterbende sind teuer: Und das sind nicht wenige. Im Jahr 2009 waren 762.450 GKV-Versicherte gestorben. Das waren gerade einmal 1,1 Prozent aller Versicherten, aber sie verursachten gut 14,3 Prozent aller Ausgaben in der GKV. Eine schlichte Weisheit: Am Lebensende sind Versicherte am teuersten. Im Schnitt verursachte 2009 ein Gestorbener GKV-Ausgaben von 26.769 Euro, ein "Überlebender" hingegen nur 2062 Euro. Das Problem der Annualisierung bei gestorbenen Versicherten: Bei ihnen werden die Ausgaben nicht auf das Jahr hochgerechnet, sondern direkt durch die Zahl der Tage im Jahr geteilt. Und weil der Durchschnitt der Gestorbenen auf wundersame Weise auch ziemlich in der Jahresmitte stirbt, geht bei der Berechnung der Gesamtausgaben auch die Hälfte der tatsächlichen Ausgaben verloren - sie wird bei der Zuschlagserrechnung für Versicherte mit ähnlichen Risikomerkmalen schlicht unterschlagen."

Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr hatte persönlich das Bundesversicherungsamt (BVA) angewiesen, diesen Rechenfehler n i c h t zu beseitigen und muss jetzt die Folgen dieses Rechtsstreits persönlich verantworten. Wie peinlich, so kurz vor den Wahlen! Denn es geht um fehlerhaften Rechenformeln, einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) bei Moribunden, um "Untote" bei "unvollständigen Versicherten", Probleme der Annualisierung bei Gestorbenen und nicht zuletzt um die unsachgemäßen Verteilung eines fiktiven Behandlungsbedarfs. Da könnte man sich einen echten "Medizin-Tatort" ausmalen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »

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