Ärzte Zeitung, 09.03.2016

Urteil

Bundessozialgericht macht Krankenkassen Beine

Die Bewilligung von Krankenkassen-Leistungen kann auch durch Schweigen geschehen. Innerhalb von drei Wochen muss die Kasse antworten.

KASSEL. Wenn Kassen auf einen Leistungsantrag drei Wochen lang nicht reagieren, gilt der Antrag als bewilligt. Leistungen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören und bei denen der Versicherte von einer Zustimmung seiner Kasse ausgehen durfte, darf er sich dann auf Kosten der Kasse selbst beschaffen, urteilte das Bundessozialgericht (BSG) am Dienstag in Kassel.

Konkret verpflichtete es die Knappschafts-Krankenkasse, einem Versicherten 24 Psychotherapie-Sitzungen zu bezahlen. Seinen Leistungsantrag hatte der damals 31-Jährige auf Anraten seiner Therapeutin im Anschluss an eine von der Kasse übernommene Kurzzeittherapie gestellt.

Die Knappschaft hatte ein MDK-Gutachten eingeholt, hierüber den Antragsteller aber nicht informiert. Erst nach fast sechs Wochen kam die Ablehnung. Unterdessen hatte sich der Mann 24 Therapiestunden aber schon auf eigene Rechnung beschafft. Von der Krankenkasse verlangte er nun Kostenerstattung in Höhe von 2200 Euro.

Laut Gesetz müssen die Kassen "zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen" über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein MDK-Gutachten erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen.

Kann die Kasse die Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten über den Grund informieren. Andernfalls, "gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt".

Dennoch meinte die Knappschaft, die Fristen dürften nicht dazu führen, dass Versicherte Leistungen bekommen, auf die sie keinen Anspruch haben. Andernfalls seien dem Missbrauch "Tür und Tor geöffnet". Das BSG betonte, der Gesetzgeber habe eine zeitnahe Versorgung gewollt. Daher gelte der Leistungsantrag als "fiktiv genehmigt".

Anderes gelte lediglich für Anträge, die offensichtlich außerhalb der Kassenleistungen liegen. Hier aber habe der Versicherte durchaus von einer Genehmigung ausgehen dürfen, weil auch seine Therapeutin die Therapie befürwortet habe. (mwo)

Az.: B 1 KR 25/15 R

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