Ärzte Zeitung online, 01.09.2017
 

Diabetes mellitus

Fehlanreize im Morbi-RSA konterkarieren die gesundheitliche Prävention

Die Einführung des Morbi-RSA war ein Erfolg, denn Krankenkassen betrachten chronisch Kranke seither nicht mehr als Risikoversicherte. Das Regelwerk muss aber weiterentwickelt werden, um Fehlanreize etwa bei der Prävention zu beseitigen.

Gastbeitrag von Prof. Stephan Martin

Fehlanreize im Morbi-RSA konterkarieren die gesundheitliche Prävention

Förderungswürdig: Lebensstil-Interventionen können Diabetikern Insulin ersparen.

© Robert Kneschke - stock.adobe.co

Wenn man sich die Programme der in wenigen Wochen zur Wahl stehenden Parteien anschaut, so fehlt in keinem das Thema "gesundheitliche Prävention". Leider war dies vor der letzten Wahl auch schon der Fall und das in dieser Legislaturperiode entstandene Präventionsgesetz kann man sicher nur als eine "prosaische" Leistung bezeichnen. Die künftige Bundesregierung – wer auch immer daran beteiligt sein wird – muss sich dieser Aufgabe verstärkt widmen, denn Erkrankungszahlen und Gesundheitskosten für Lebensstil-bedingte Erkrankungen wie bei Typ-2-Diabetes steigen kontinuierlich an.

Fehlanreize im Morbi-RSA konterkarieren die gesundheitliche Prävention

Professor Stephan Martin ist Chefarzt für Diabetologie und Direktor des Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrums (WDGZ) in Düsseldorf.

© privat

Gesundheitliche Prävention ist aber ein heikles Thema, da es die Zuständigkeitsbereiche der Bundesministerien für Gesundheit, Ernährung und Landwirtschaft, Bildung und Forschung, aber auch Justiz und Verbraucherschutz tangiert. Auch wollen viele Interessensgruppen wie unter anderen Krankenkassen, Pharma- und Lebensmittelindustrie, aber auch Ärzte "ein Wörtchen mitreden". Vielleicht ist es aber einfacher als gedacht, sehr wirkungsvolle Maßnahmen zur Prävention einzuleiten. Die Gesundheitspolitik hat in den vergangenen Jahren eigentlich einen guten Job gemacht: Durch die Einführung der Disease-Management-Programme (DMP) und des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) ist es gelungen, dass chronisch Kranke von den Krankenkassen nicht mehr als Risikoversicherte betrachtet werden und die Lasten gerecht verteilt werden! Wie jedes wirksame Medikament Nebenwirkungen hat, birgt auch dieses System solche in Form von finanziellen Fehlanreizen.

Beispiel: Patient mit Insulintherapie

An einem Beispiel aus der Diabetologie werden Wirkungen und Nebenwirkungen deutlich: Bekommt ein Versicherter eine Insulintherapie, erhält die Krankenkasse aus dem Morbi-RSA eine Vergütung in Form der hierarchisierten Morbiditätsgruppe 20 (HMG 20), die mit 2249 Euro üppig ausgestattet ist. Diese Summe umfasst aber nicht allein die Kosten der Insulintherapie, sondern ist auch auf das Risiko für künftige Kosten des chronisch Kranken ausgerichtet. Man geht davon aus, dass ein Insulin-behandelter Patient mit Diabetes kränker ist, als einer mit Tablettentherapie. Gut eingestellte Patienten mit Insulintherapie sind daher sehr attraktiv für die Kassen, sodass man versucht, sie durch Extraleistungen wie etwa Flash-Glucose Monitoring zum Kassenwechsel zu bewegen. Die Nebenwirkung dieses Anreizsystems ist aber, dass die meisten Krankenkassen Lebensstil-Interventionsprogramme bei Typ-2-Diabetes, die möglicherweise zum Absetzen der Insulintherapie führen oder sogar die Erkrankung in eine Remission bringen können, nicht fördern.

Die künftige Bundesregierung sollte daher von den Erfolgen der Vergangenheit lernen und den Morbi-RSA weiterentwickeln. Hier könnte man einen präventionsorientierten Risikostrukturausgleich (Prävi-RSA) oder auch hierarchisierte Präventionsgruppen (HPG) schaffen, sodass für Krankenkassen finanzielle Anreizsysteme geschaffen werden, um auch Lebensstil-Interventionsprogramme zu fördern. Um beim Beispiel der Insulintherapie zu bleiben, würde eine Krankenkasse bei erfolgreichem Absetzen der Insulintherapie durch Lebensstil-Intervention eine HPG von mindestens 2249 Euro erhalten. Diese würde somit nicht nur die Verluste der HMG20 kompensieren, sie wären auch ein Anreiz für die Kassen, Versicherten evaluierte Lebensstil-Interventionsprogramme anzubieten. Zusätzlich würden Kosten für die Insulintherapie eingespart.

Nötig wären Anreize für Lebensstil-Interventionen

Diese HPGs sollten auch nicht krankheitsspezifisch definiert werden, denn wer Gewicht abnimmt und sich mehr bewegt, spart nicht nur Diabetesmedikamente ein, sondern er kann unter anderen auch Antihypertensiva absetzen. Zusätzlich sinkt das Risiko für Herz-Kreislauf- und andere chronische Erkrankungen. Man könnte auch über LebensstilManagement-Programme (LMP) nachdenken. Wie in die DMP würden Patienten in LMP nach bestimmten Kriterien eingeschlossen und die Kassen bekommen entsprechende finanzielle Zuwendungen, die das finanzielle Risiko des HMG20-Verlustes ausgleichen. Grundvoraussetzung für die Akkreditierung von LMP durch Krankenkassen muss sein, dass die Wirksamkeit durch eine wissenschaftliche Evaluation nachgewiesen ist. Auch wäre es wichtig, nicht mehr zwischen Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention zu unterscheiden. Kann man bei einem Patient durch eine Lebensstil-Änderung Insulin absetzen, ist dies in Hinblick auf seinen Typ-2-Diabetes eine Sekundärprävention, im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Krankheiten aber eine Primärprävention.

Liebe künftigen Koalitionäre – wer auch immer da am Tisch sitzt – bitte nehmt in den Koalitionsvertrag im gesundheitspolitischen Teil zumindest einen Satz auf: "Der Morbi-RSA wird in der kommenden Legislaturperiode durch präventionsorientierte Aspekte weiterentwickelt."

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