Ärzte Zeitung online, 07.11.2017

Urteil

Frist versäumt: Krankenkasse muss zahlen

Kassen können fiktive Leistungsbewilligung nicht zurücknehmen. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

KASSEL. Wenn Krankenkassen nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, können sie die dann bestehende fiktive Genehmigung nicht später zurücknehmen. Das hat am Dienstag das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel zu zwei Anträgen auf Abdominalplastik entschieden.

Beide Klägerinnen hatten massiv an Gewicht verloren. Ihre Ärzte rieten ihnen daher zu einer Bauchstraffung. In einem Fall hatte die Patientin, im anderen die Ärztin eine Kostenübernahme beantragt.

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen solchen Antrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, sind es fünf Wochen. Andere Verzögerungsgründe sind möglich, aber nur mit Information des Versicherten.

Hier hatte die Kasse die Anträge verspätet abgelehnt. Laut Gesetz gelten sie dann dennoch als fiktiv genehmigt. Noch bevor die Versicherten auf dem OP-Tisch lagen, nahm die Kasse jedoch die fiktiven Genehmigungen wieder zurück. Dolch das ist unzulässig, urteilte das BSG.

Die Rücknahme einer begünstigenden Entscheidung sei nur zulässig, soweit sie rechtswidrig war. Das aber sei bei der gesetzlich bestimmten fiktiven Genehmigung von vornherein nicht der Fall. Zudem würden sonst vermögende Versicherte bevorzugt, weil sie in Vorleistung treten und danach Erstattung verlangen können. (mwo)

Urteil des Bundessozialgerichts:

Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R

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