Ärzte Zeitung online, 01.06.2018

BSG-Urteil

Einschränkungen bei fiktiven Genehmigungen

KASSEL. Die langsame Entscheidung einer Krankenkasse über einen Widerspruch verhilft Versicherten nicht zu einer fiktiven Genehmigung eines Leistungsantrags. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel kürzlich im Streit um die Liposuktion entschieden.

Unter Hinweis auf das Qualitätsgebot hatte das BSG wie berichtet die sogenannte Experimentierklausel für Krankenhäuser stark begrenzt und entschieden, dass die Krankenkassen auch eine stationäre Liposuktion nicht bezahlen müssen.

3 Wochen hat eine Krankenkasse Zeit, den Leistungsantrag eines Versicherten zu bearbeiten. Bei einem Verstoß gilt der Antrag als "fiktiv genehmigt".

Ohne Erfolg hatte in einem Fall die Klägerin auch argumentiert, die Krankenkasse habe ihren Kostenerstattungsantrag fiktiv genehmigt. Denn im Widerspruchsbescheid habe sie sich viel zu viel Zeit gelassen.

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen. Im März 2016 hatte das BSG betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als "fiktiv genehmigt" gilt, nach einem weiteren Urteil vom März 2018 allerdings nicht bei Hilfsmitteln.

Und auch im Widerspruchsverfahren greifen diese Fristen nicht, eine Genehmigungsfiktion scheide daher aus, urteilte nun das BSG. "Es ist unerheblich, wann die beklagte Krankenkasse den Widerspruch der Klägerin zurückwies." (mwo)

Urteil des Bundessozialgerichts:

Az.: B 1 KR 10/17 R

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