Ärzte Zeitung online, 29.08.2018

Mehrere Krankenkassen im Fokus des BVA

Jagd auf lukrative Diagnosen

Der Versuch von Kassen, Ärzte bei der Diagnose-Kodierung zu beeinflussen, um mehr Zuweisungen zu erhalten, hat die Aufsichtsbehörde im Vorjahr auf Trab gehalten.

Von Florian Staeck

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Die richtige Kodierung im Visier: Das Bundesversicherungsamt geht gegen Upcoding-Strategien vor.

© Till Schlünz

BONN/BERLIN. Das Bundesversicherungsamt (BVA) rückt anhaltend Krankenkassen auf die Pelle, die verbissen um Mitglieder und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds kämpfen.

Das geht aus dem Jahresbericht für 2017 hervor, den die Bonner Behörde am Mittwoch veröffentlicht hat. So hat das BVA Kassen gezwungen, 55 sogenannte Betreuungsstrukturverträge zu kündigen.

Diese Verträge hatten formal das Ziel, die Betreuung insbesondere multimorbider Versicherter zu verbessern. Allerdings wurden Vertragsärzte aufgefordert, in bestimmten Fällen Verdachtsdiagnosen mit dem Zusatzkennzeichen "G" zu kodieren – dieses steht für gesicherte Diagnose.

Gleich 26 Kassen, die unter BVA-Aufsicht stehen, bekamen Post wegen der Teilnahme am "Arzt-Partner-Service", dem Angebot eines Kassenverbands: Dabei wurden Praxisangestellte und Ärzte im Umgang mit der ICD-Kodierung geschult und "unplausible" Kodierungen mit Ärzten erörtert. Die Kassen mussten ihre Teilnahme an dem Programm beenden.

Ins Visier genommen hat die Aufsicht zudem Softwareprogramme, die Ärzten "Hinweise" bei der Kodierung geben. Mehreren Kassen wurde untersagt, Ärzten eine Software zu bezahlen, mit der Diagnosen in der DMP-Dokumentation mit der Patientenakte abgeglichen wurden.

Erfolgsabhängige Vergütung für einige Dienstleister

In 28 Fällen kassierte das BVA Verträge ein, die Kassen in diesem Zusammenhang mit einem externen Dienstleister geschlossen haben. Nur sechs Kassen hatten dieses Outsourcing überhaupt ordnungsgemäß angezeigt.

Bei einigen Verträgen hat das BVA nach eigener Darstellung nachweisen können, dass der Dienstleister eine erfolgsabhängige Vergütung erhielt – diese orientierte sich an einem Prozentsatz von zusätzlich generierten Zuweisungen aus dem Morbi-RSA.

Doch das ist noch nicht alles: Auch noch Jahre später jagt das BVA ambulanten und stationären Diagnosen hinterher, die das Fundament für die Mittelverteilung nach dem Risikostrukturausgleich bilden.

In 28 Fällen hat das Amt bei der Prüfung der Zahlen aus dem Jahr 2012 Auffälligkeiten gefunden. In weiteren acht Fällen gebe es den "begründeten Verdacht", dass Kassen gegen Datenmeldevorschriften verstoßen haben. Insgesamt 22 Millionen Euro hat das BVA betroffenen Kassen als Folge der Prüfungen abgeknöpft.

Auch Missstände bei Hilfsmittelversorgung

Auf Trab gehalten wurden die Behördenmitarbeiter auch von Missständen bei der Hilfsmittelversorgung. Durch neue gesetzliche Vorgaben sind die Kassen verpflichtet worden, die Versorgungsqualität stärker zu beachten. Dies werde aber "nur unzureichend beachtet", moniert das BVA.

Vor diesem Hintergrund lehnt die Behörde die Rechtsauffassung ab, dass Hilfsmittelverträge immer auszuschreiben sind. Qualitative Anforderungen müssten mindestens zu 50 Prozent in Ausschreibungen Berücksichtigung finden, fordert die Kassenaufsicht.

Offenbar klappt das noch nicht: Viele Versicherte haben sich – wie schon in den Vorjahren – über die Hilfsmittelversorgung vor allem mit Inkontinenzwindeln bei der Behörde beschwert.

Die Zahl der Eingaben von Versicherten an das BVA ist 2017 um rund 400 auf 5861 gestiegen. Beschwerden zu den Themen Krankengeld und Hilfsmittelversorgung stachen dabei zahlenmäßig hervor.

Als kreativ hat die Aufsicht Kassen bei der Werbung von Mitgliedern erlebt. Mitarbeiter wurden bei erfolgreicher Werbung kostenfrei für ein Jahr Autos überlassen, Prämien oder Abendessen gezahlt.

Dies befördere ein unangemessen "intensives Wettbewerbsverhalten im Sinne einer ‚Drückerkolonnenmentalität‘", kommentiert das BVA. Die Behörde kontrolliert 63 Kassen mit 44,5 Millionen Versicherten.

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