Ärzte Zeitung online, 13.09.2018

Urteil

Kasse schweigt wochenlang? Ab ins Ausland!

Bundessozialgericht gibt einem Versicherten recht, der nach wochenlangem Warten für eine Behandlung ins Ausland geht.

KASSEL. Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse einen Leistungsantrag verspätet ab, darf sich der Versicherte die Behandlung auch im Ausland beschaffen. Er ist dann nicht mehr an die zugelassenen Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung gebunden, wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied.

Es sprach damit einem jungen Mann aus Hessen Kostenerstattung für eine Hautstraffung in der Türkei zu. Nach einer massiven Gewichtsabnahme wollte sich der Mann die Haut an Bauch und Brust straffen lassen. Sein Arzt befürwortete die Behandlung, bei seiner Krankenkasse beantragte er, hierfür die Kosten zu übernehmen. Die Kasse hüllte sich Wochen in Schweigen und lehnte den Antrag erst nach über sechs Wochen ab.

Der Versicherte ließ den Eingriff in einer Klinik in Istanbul vornehmen, wo Hautstraffungen deutlich günstiger sind, als in Deutschland. Die Kosten von 4200 Euro forderte er allerdings von seiner Kasse zurück.

Zur Begründung verwies er auf das Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte aus 2013. Danach haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen.

Im März 2016 hatte das Bundessozialgericht in Kassel betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als "fiktiv genehmigt" gilt (Az.: B 1 KR 25/15 R). Demgegenüber meinte die Krankenkasse, trotz des Fristversäumnisses hätte sie nur die Kosten für eine Operation in einem von den gesetzlichen Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus in Deutschland tragen müssen.

Dem waren die Instanzgerichte noch gefolgt. Das BSG gab nun jedoch dem Versicherten recht. Weil seine Ärzte die Hautstraffung befürwortet hätten, habe der Versicherte die Behandlung für erforderlich halten dürfen. Der entsprechende Antrag sei wegen der Fristversäumnis auch "fiktiv genehmigt" gewesen. Vor diesem Hintergrund sei die Ablehnung nach erst mehr als sechs Wochen rechtswidrig. Der Versicherte habe nun gar nicht mehr die Möglichkeit gehabt, den ja fingiert genehmigten Eingriff innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vornehmen zu lassen. Daher sei er nicht mehr auf die zugelassenen Leistungserbringer beschränkt gewesen.

"Es fehlt bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung ein innerer Grund, den Kreis der Leistungserbringer entsprechend einzuschränken", so das BSG. Die fiktiv bewilligte Leistung habe er sich deshalb auch privat beschaffen dürfen – auch in der Türkei. In medizinischer Hinsicht habe die Operation dort der beantragten und fiktiv genehmigten Behandlung entsprochen. (mwo)

Bundessozialgericht

Az.: B 1 KR 1/18 R

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