Ärzte Zeitung online, 07.10.2019

Unabhängige Patientenberatung Deutschland

Versicherte oft falsch beraten? Patientenschützer wollen Ärzte einbinden

Versicherte müssen besser über ihre Rechte gegenüber Kassen informiert werden, fordern Patientenberater. Und: Ärzte und Apotheker sollen im Vorhinein unterstützend zur Seite stehen.

Von Anno Fricke und Thomas Hommel

191a0401_8529594-A.jpg

Häufige Praxis: Kassen fordern Antragsteller auf, ihren Widerspruch gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid zurückzunehmen.

© Gina Sanders / stock.adobe.com

BERLIN. Die Kassen beachten bei ihren Leistungsbescheiden und in Widerspruchsverfahren die gesetzlichen Vorgaben offenbar nach wie vor nicht ausreichend. Noch in diesem Jahr will die Patientenbeauftragte der Bundesregierung mit Vertretern der Krankenkassen und der Leistungserbringer über die „Problemlagen“ diskutieren.

Das hat Professorin Claudia Schmidtke der Ärzte Zeitung“ auf Anfrage mitgeteilt. Eine Möglichkeit der Abhilfe sei, die Kassen zu verpflichten, „Informationen zu ihrer Bewilligungs- und Ablehnungspraxis zur Verfügung zu stellen“, so Schmidtke.

Ärzte und Apotheker sollen helfen

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) stehen dazu ebenfalls in Gesprächen. „Aus unserer Sicht ist es wünschenswert, wenn Ärzte und Apotheker Patienten und Kunden Möglichkeiten aufzeigen könnten, sich in Widerspruchsverfahren zu behaupten“, sagte UPD-Geschäftsführer Thorben Krumwiede der „Ärzte Zeitung“.

Ärzte verordnen Heil- und Hilfsmittel. Klassische Beispiele sind Rollatoren und Duschstühle. Die Patienten beantragen dann bei ihrer Kasse die Kostenübernahme für diese Alltagshelfer. Nicht selten lehnen die Kassen die Anträge ab. Und oft wahren sie dabei die Form nicht.

Für 2016 hat die UPD insgesamt knapp 30.000 Fälle dokumentiert, in denen Antragsteller von den Kassen falsch oder unvollständig beraten worden sind. 2018 hatten die UPD-Berater schon allein in Sachen Widerspruchsbescheid 12.550 Betroffene aufzuklären. Im ersten Halbjahr 2019 verzeichnet die UPD wiederum einen Anstieg im Vergleich zum Vorjahreszeitraum. Die Dunkelziffer gilt als hoch.

Eine häufig geübte Praxis dabei ist, dass Antragsteller aufgefordert werden, Widersprüche gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid zurückzunehmen. Grund: Der Widerspruch habe keine Aussicht auf Erfolg. Einen offiziellen Anstrich sollen Widerspruchsrücknahmeformulare vermitteln, die der Kassen-Post beiliegen. Das Bundesversicherungsamt hat in einem 2018 veröffentlichten Bericht darauf hingewiesen, dass dies „sehr häufig“ geschehe.

Kassen versäumen Rechtsbelehrung oft

Zudem versäumten die Kassen oft von vorneherein, ihre Kunden über ihre Rechte, zum Beispiel die einer kostenfreien Klage vor dem Sozialgericht, zu informieren. Manche gäben nicht einmal wie vorgegeben die zuständige Aufsichtsbehörde samt Kontaktmöglichkeiten in ihrem Internetauftritt an. Mit den Ablehnungen tauchen die Patienten dann bei den verordnenden Ärzten auf. „Das sind Fälle, die wir immer wieder erleben“, sagte Krumwiede.

Sein Ziel ist, Ärzte und Praxispersonal für das Problem zu sensibilisieren. Wie oft Ärzte tatsächlich mit ablehnenden Bescheiden zu ihren Verordnungen konfrontiert sind, kann Krumwiede nicht quantifizieren. Die KBV wollte dazu keine Stellung beziehen. Krumwiede berichtet, dass UPD und KBV übereingekommen seien, noch in diesem Jahr zu testen, inwieweit Praxen im Alltag auf die Dienste der Patientenberater verweisen können. Auch auf die Apotheker will Krumwiede zugehen.

Wenn Menschen Hilfsmittel benötigten, sei die Beratung durch Ärzte, Apotheker und Angehörige anderer Gesundheitsberufe eine wichtige Unterstützung. „Ich halte es jedoch für wenig zielführend, die Leistungserbringer in das Widerspruchsverfahren zwischen Kassen und Versicherten regelhaft einzubeziehen“, so Schmidtke.

Versicherte hätten die Möglichkeit, die Entscheidung der Kasse mittels Widerspruch und Klage „kostenfrei und niedrigschwellig“ überprüfen zu lassen. Wichtiger als die Konfliktlösung per juristischer Auseinandersetzung erscheine ihr jedoch das transparente Handeln im Vorfeld. Dazu gehörten neutrale Informationen und Beratungsangebote, auch die der UPD, sagte Schmidtke.

Die UPD hat die gesetzlich vorgegebene Beratungstätigkeit Anfang 2016 übernommen. Der Wechsel war Ergebnis einer europaweiten Ausschreibung. Zuvor war die UPD vom Verbraucherzentrale Bundesverband, dem Sozialverband VdK und weiteren Beratungseinrichtungen wahrgenommen worden. Die aktuelle UPD gehört zur Careforce Sanvartis Holding. Sie verfügt bis 2023 über ein Gesamtbudget von 63 Millionen Euro. Mit knapp 130.000 Beratungen im Jahr 2018 liegt die UPD nach wie vor deutlich hinter dem selbst gesteckten Ziel von 225.000 Beratungen im Jahr zurück.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich
[07.10.2019, 10:11:30]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen:
Das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen:

- "Die Kassen beachten bei ihren Leistungsbescheiden und in Widerspruchsverfahren die gesetzlichen Vorgaben offenbar nach wie vor nicht ausreichend."

- "Für 2016 hat die UPD insgesamt knapp 30.000 Fälle dokumentiert, in denen Antragsteller von den Kassen falsch oder unvollständig beraten worden sind."

- "Eine häufig geübte Praxis dabei ist, dass Antragsteller aufgefordert werden, Widersprüche gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid zurückzunehmen."

- "Zudem versäumten die Kassen oft von vorneherein, ihre Kunden über ihre Rechte, zum Beispiel die einer kostenfreien Klage vor dem Sozialgericht, zu informieren."

Die Krankenkassen der GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNGEN (GKV) sind allesamt ebenso wie die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als Körperschaften Öffentlichen Rechts zu rechtsstaatlich verbindlichen Verhaltensweisen verpflichtet. Sollten sie sich rechtswidrig verhalten, ist es die Sache der Aufsichtsbehörden sich darum zu kümmern.

Und weil dies offensichtlich nicht immer gewährleistet ist, gibt es für die Patientenseite die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) der Careforce Sanvartis Holding, welche die gesetzlich vorgegebene Beratungstätigkeit Anfang 2016 übernommen.

Doch warum sollen ausgerechnet niedergelassene Vertragsärzte und insbesondere die Haus- und Familienärzte zusätzlich und über ihre eigentliche Kernkompetenz hinaus in fragwürdige Rechtsberatungstätigkeiten eingebunden werden? Dafür sind einzig und allein die Gesetzlichen Krankenkassen und die UPD zuständig.

Ärztliches Kerngeschäft und Kernkompetenz sind jedoch Anamnesen, Untersuchungen, Differenzial-Diagnosen, Beratungen, multidimensionalen Therapien, Palliation in privat- und vertragsärztlichen Praxen, Krankenhäusern und Universitätskliniken. Unsere Kernkompetenzen sind die Zehntausenden von Krankheitsentitäten, die ambulanten/stationären Pharmako- und Physiotherapien, Heilbehandlung, Operationen, Injektionen/Infusionen, Kuren, Minimalinterventionen oder Hybrid-OPs: Bei Herz- und Hirn-Infarkten, ACS, Herzfehlern, Aneurysma, Miss- und Fehlbildungen, Lungenembolien, akutem Abdomen, eingeklemmten Hernien, KHK, systolischen/diastolischen/pulmonalen Hypertonien, Hyperlipidämien, PAVK, Mesenterialinfarkten, Tumorkrankheiten, Kachexie und Marasmus, zerebralen Krampfanfällen, Gallenstein- und Nierensteinkoliken, entgleisten Typ-1 und 2-Diabetes Krankheiten und Komplikationen, Addison-Krisen, anderen endokrinen Störungen, Nierenversagen, dekompensierter Herzinsuffizienz, Infektionen mit Viren/Bakterien/Pilzen/Parasiten/Prionen oder chronischen Schmerzen, um nur Einiges zu nennen.

Das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) beschreibt einige zehntausend Krankheitsentitäten nach der Internationalen ICD-10-GM-Nomenklatur: Nach dem aktuellen ICD-Diagnosen-Thesaurus
http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm
und
http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icd-10-gm/version2018/aktualisierung/x1gap2018.zip
werden über 32.00 näher bezeichnet. Die aktuelle Version der ICD-10 GM 2017 listet in seiner Systematik ca. 13.400 endständige Codes auf und verfügt in seinem ICD-10 Alphabet über ca. 76.900 Einträge in der EDV-Fassung.

Darüber hinaus bestehen keine Möglichkeiten, die vertragsärztliche Beratungskompetenz noch weiter ausbauen zu wollen.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

NEU als Themen abonnierbar: Frauengesundheit und Kindergesundheit

Antidepressiva sicherer als gedacht

Wer Antidepressiva benötigt, trägt ein höheres Suizidrisiko - schwangere Patientinnen gebären gehäuft Kinder mit Autismus. Das alles liegt aber wahrscheinlich nicht an der Medikation. mehr »

Buttersäure-Anschlag auf Arztpraxis

Ein Vermummter hat eine Hamburger Arztpraxis mit Buttersäure angegriffen. Drei Personen wurden verletzt. Der Staatsschutz ermittelt, da die Attacke einen politischen Hintergrund haben könnte. mehr »

Spahns Kassenreform im Vorstände-Check

Mit dem „Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz“ will Gesundheitsminister Spahn einen gerechteren Wettbewerb unter den Kassen anfachen. Wir haben vier Kassenvorstände befragt, was sie vom Gesetzentwurf halten. mehr »