Ärzte Zeitung online, 18.02.2014

Transplantation

Hirntod-Diagnostik mit Problemen?

Fehlerhafte Diagnostik, laufende Medikation, missverstandene Richtlinien: In einigen Fällen gibt es bei der Hirntod-Diagnostik offenbar Probleme. Die DSO warnt jedoch vor Panikmache.

Hirntod-Diagnostik mit Problemen?

Kein Hirntod: Hier sind noch Ströme.

© Andrea Danti / fotolia.com

MÜNCHEN. In Deutschland gibt es offenbar hin und wieder Regelverletzungen bei der Hirntoddiagnostik vor der postmortalen Organspende. In den vergangenen drei Jahren habe es insgesamt zehn Abweichungen gegeben, sagte der Interimsvorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), Dr. Rainer Hess, der Nachrichtenagentur dpa.

Hess bestätigte damit teilweise einen Bericht der "Süddeutschen Zeitung" vom Dienstag. Danach soll es unter anderem zwischen Anfang 2011 und Anfang 2013 in Bayern und Nordrhein-Westfalen insgesamt acht Fälle von Fehlern bei der Diagnostik des Hirntods gegeben haben. Die Feststellung ist obligatorisch vor der Leichenspende.

In zwei Fällen ist es nach Angaben der DSO von Dienstagabend "zu einer Organentnahme nach formal fehlerhafter Hirntoddiagnostik" gekommen. Beide Fälle seien der Staatsanwaltschaft gemeldet worden. "In den anderen Fällen hat das Kontrollsystem funktioniert", sagte Hess dazu.

In keinem Fall habe es aber eine Organentnahme bei Lebenden gegeben. Hess trat dem Vorwurf entgegen, die Hirntoddiagnostik sei hierzulande häufig fehlerhaft. "Ich weise den Generalverdacht über falsche Todesfeststellungen mit Nachdruck zurück."

Einer der beiden genannten Fälle mit Organentnahme könnte der jenes Kleinkindes sein, über den die "Süddeutsche" berichtet hatte. Dem Kind sollen "vor wenigen Jahren" in "Norddeutschland" Organe entnommen worden sein, obwohl der Hirntod nicht korrekt diagnostiziert wurde. Die "Süddeutsche Zeitung" beruft sich bei der Schilderung auf "interne Unterlagen" nicht näher benannten Ursprungs.

Das Problem bei Kindern: Für sie gelten adjustierte Vorgaben zur Hirntodfeststellung. Nach Ziffer 4 der einschlägigen Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) müssen bei Säuglingen und Kleinkindern (29. bis 730. Lebenstag) mindestens 24 Stunden zwischen den Untersuchungen liegen. Bei unreifen Frühgeborenen muss die Beobachtungszeit sogar mindestens 72 Stunden betragen.

Womöglich hatten die diagnostizierenden Ärzte - es müssen immer zwei in der Intensivmedizin qualifizierte Untersucher sein sein - in diesem Fall die üblichen Regeln für Erwachsene (Ziffer 3.1) angewandt.

Danach gilt für die primäre Hirnschädigung ein Zeitabstand von mindestens zwölf Stunden, wenn alternativ keine ergänzenden Untersuchungen durchgeführt werden können. Allerdings ist diese Kasuistik nicht bestätigt. Die DSO bestätigte am Dienstagabend lediglich, dass in einem Fall "die Untersuchungszeiten nicht korrekt eingehalten worden" sind.

In dem zweiten genannten Fall mit einer anschließenden Entnahmeoperation soll laut DSO eines der vier Hirntodprotokolle gefehlt haben. Details gab die Organisation jedoch nicht bekannt. Beide Male sei die Staatsanwaltschaft eingeschaltet worden. Es sei anschließend "zweifelsfrei bestätigt" worden, dass beide Spender hirntot waren.

Bei einem weiteren Vorfall soll laut "Süddeutscher Zeitung" Ende 2012 bei einem gestorbenen Mann in einem "Bezirkskrankenhaus" eine Hirntoddiagnostik bei laufender Sufentanil-Gabe durchgeführt worden sein. Der zuständige DSO-Koordinator soll den Fehler noch rechtzeitig erkannt haben, so dass die Organentnahme schließlich abgesagt wurde.

Ebenfalls Ende 2012 soll in einem "süddeutschen Uniklinikum" der Hirntod ohne den nach der einschlägigen Richtlinie obligaten Apnoetest festgestellt worden sein. Diese beiden Fälle sind jedoch nicht bestätigt. Laut DSO wurden die Untersuchungen nach Intervention der Koordinatoren jedoch wiederholt, oder es wurde von einer Organentnahme abgesehen.

Die Prüfung des Atemstillstands ist verpflichtend (Ziffer 2.7 der BÄK-Richtlinie).Zahlreiche Fachgesellschaften der Neurologen hatten im Sommer 2012 erneut betont, dass "die Überprüfung des Atemantriebs zum Nachweis aller Ausfallsbefunde des Gehirns unerlässlich" ist.

Ebenso verpflichtend muss die Lichtstarre beider Pupillen nachgewiesen werden, sowie die Bewusstlosigkeit und eine Hirnstamm-Areflexie - anhand fehlender kornealer, okulozephaler, pharyngealer, trachealer Reflexe und eines fehlenden Schmerzreizes des N. trigeminus.

Die Irreversibilität der Hirnschädigung kann entweder über den Zeitabstand zwischen den zwei Untersuchungen oder mittels Null-Linien-EEG, fehlende evozierte Potentiale und einen zerebralen Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.

Und grundsätzlich kommen ohnehin nur akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung als Voraussetzung für einen Hirntod in Betracht. Die untersuchenden Ärzte müssen zudem Intoxikationen ebenso ausschließen, wie zerebrale Einflüsse von Medikamenten, neuromuskuläre Blockaden, Unterkühlungen, Schockzustände oder andere Erkrankungen, die eine Ursache für den Ausfall der Hirnfunktion sein könnten, etwa systemische Entzündungsprozesse.

Dass es offenbar eines Repetitoriums zu den Vorgaben bei der Hirntoddiagnostik braucht, ist ob der Vorgaben in der Intensivmedizin wohl auch kein Geheimnis. Vor allem kleinere Entnahmekrankenhäuser können nicht immer die ärztliche Expertise zur Hirntoddiagnostik trainieren, wie es an großen Zentren usus ist.

Bereits vor acht Jahren berichtete das "Deutsche Ärzteblatt" über eine interne DSO-Studie, wonach das regionale DSO-Team für Niedersachsen (Region Nord) in 21 von rund 50 Fällen die Hirntoddiagnostik nicht sicher reproduzieren konnte (Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A-1270). Der Hirntod sei in diesen Fällen womöglich falsch vermutet oder nicht exakt nach den Richtlinien festgestellt worden.

Diese Situation könnte sich jedoch in Zukunft etwas verbessern. Bereits im Sommer 2012, kurz nach dem Bekanntwerden der Allokationsskandale, kündigte die BÄK eine Überarbeitung ihrer einschlägigen Transplantationsrichtlinien an - allen voran jener zur Hirntoddiagnostik. (nös)

[19.02.2014, 14:13:25]
Dr. Joachim Malinowski 
Insgesamt bleibt das Organspende-Procedere für mich trotz viel Text unverständlich..
Interessant, ganz viel Text zu diesem Beitrag. Aber irgendwie fühle ich mich (selbst als Mediziner) zunehmend verunsichert oder schlecht aufgeklärt, eher noch verwirrter.
Wie mag es da nur dem Normalbürger ergehen?

Wie stelle ich mir nun eine Organspende vor? Da ist ein Körper, der nach vereinbarten Kriterien für tot erklärt wurde. Dann wird er aufgeschnitten und die Organe entnommen, die bewilligt wurden. Unter Umständen sehr viele.
Ich habe gehört, dass diese Körper auf dem OP-Tisch durchaus noch mit muskulären oder sonstigen Reaktionen reagiert hätten. Mythos oder Realitiät? Werden dann Muskelrelaxantien gegen Zuckungen (wodurch ausgelöst? Schmerzen?)gegeben?
Wie sieht das medizinische Personal eine Organentnahme mit solchen Erfahrungen? Gab es da in der Vergangenheit nichgt schon Beschwerden Wie tot ist Tot-Sein?
Ich werde mich nicht für eine Organspende bereit erklären, weil ich nicht weiß, wie tot (oder tot-geredet)ich im Falle einer Solchen dann wirklich bin. Tut mir leid, aber auf eine solche Erfahrung habe ich dann am Ende meines Lebens doch keine Lust. Und jemanden davon berichten kann ich dann auch nicht mehr, damit das alles verbessert werden kann. Irgendwie fühle ich mich mit diesem Thema ganz unwohl.
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[19.02.2014, 09:51:26]
Dr. Richard Barabasch 
Doch WER beantwortet die DRINGLICHEN FRAGEn von Herrn Kollegen Schätzler ?
NIEMAND,
auch und nicht einmal Herr Dr. jur. Hess - und darin liegt das Skandlöse der Ereignisse ! Wer erhebt Anklage gegen den Kindermord zur Organentnahme - schönfärbend als Leichenetnahme deklariert ? Niemand ! Ist ja, halt 'mal passiert - kann ja passieren und: "muss unbedingt geändert werden". Lachhhaft. Solange ein Sterbender als "Hirntoter" mit allen Tricks der Beschreibung eines solchen isolierten Todes eines ansonsten lebenden Menschen (in welchem Zusatnd bleibt denn der dranhängende Rest ?)VON DERSELBEN GRUPPIERUNG, die ein Interesse an einer Organentnahme hat als solcher DEFINIERT werden kann, hat keiner der Beteiligten die Grundprinzipien der Gewaltenteilung AUCH IN EINEM OM-System kapiert - unter juristischer Aufsicht sogar. Hier stinkt der Kopf des Fisches zum Himmel. Lebendspende ja - dort kann auch "geübt" werden, wie das alles korrekt handwerklich passiert - "organ-haben.wollen" unter dem Konstrukt eines "Nur-Hirntoten" und sonst lebenden ist Narretei und Verdummung durch undiszipliniertes Denken in Alltag - in Ethik sowieso,
meinnt
Dr. Richard Barabasch

PS Zudem bleibt die Auswahl des Empfängers willkürlich -denn der andere nebendran will auch haben, oder soll auch haben (und die Motivation der Kollegenschaft ist ausschließlich den immanten Tod als Lebenseinheitlichkeit irrwitzigerweise zu konterkarieren - welch eine maßlos-dumme Gedankenwelt einer ÄRZTLICHEN Motivation grundsätzlich !) zum Beitrag »
[18.02.2014, 21:25:25]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Juristisches Kreuzworträtsel
Wenn der Interimsvorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), Dr. jur. Rainer Hess, behauptet, in keinem Fall habe es aber eine Organentnahme bei Lebenden gegeben und dem Vorwurf entgegentrat, die Hirntoddiagnostik sei hierzulande häufig fehlerhaft, mit "Ich weise den Generalverdacht über falsche Todesfeststellungen mit Nachdruck zurück". Dann entschuldigt ihn vielleicht, dass er (* 6. 11. 1940) nunmehr im 74. Lebensjahr stehend, über keine Befähigung zu Ausübung der Heilkunde verfügt.

Aber wenn es nach Angaben der DSO in 2 Fällen aktenkundig "zu einer Organentnahme nach formal fehlerhafter Hirntoddiagnostik" gekommen sei, darf man auch als juristischer Laie fragen, wie es dann mit der möglicherweise i n h a l t l i c h fehlerhaften Hirntoddiagnostik bestellt ist?
• Wie es zur Entnahme von lebensfrischen Organen kommen kann, wenn die Hirntod-Feststellung "obligatorisch vor der Leichenspende" ist?
• Wie es zu der neuen Begrifflichkeit der "Leichenspende" kommt, wenn bei Organtransplantationen und in der gesamten Transplantationsmedizin immer wieder betont wird, dass diese im G r e n z b e r e i c h zwischen Leben und Tod agieren?
• Warum, so makaber es klingt, vitale bzw. vitalisierte Organe von "Leichenspendern" im NAW/RTW mit Blaulicht transportiert werden und nicht in schwarzen Fahrzeugen mit Milchglasscheiben?
• Wenn bei Säuglingen und Kleinkindern bzw. differenziert bei Erwachsenen auch nur einmal "die Untersuchungszeiten nicht korrekt eingehalten worden" sind, welche "Flüchtigkeitsfehler" werden dann noch ans Tageslicht kommen?
• Wenn einmal eines der vier Hirntodprotokolle gefehlt haben soll, wie oft soll das denn noch passieren?
• Wenn die Prüfung des Atemstillstands, der Lichtstarre beider Pupillen und weitere neurologisch definierte Befundkriterien verpflichtend sind (Ziffer 2. ff. der BÄK-Richtlinie), warum musste dann im Sommer 2012 betont werden, dass "die Überprüfung des Atemantriebs zum Nachweis aller Ausfallsbefunde des Gehirns unerlässlich" sei?
• Wenn eine interne DSO-Studie 2006 publiziert wurde, wonach das regionale DSO-Team für Niedersachsen (Region Nord) in 21 von rund 50 Fällen die Hirntoddiagnostik nicht sicher reproduzieren konnte (Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A-1270), warum hat die DSO bis heute nicht konsequent reagiert?

Damit ich nicht missverstanden werde: Ich bin f ü r die Weiterentwicklung der Transplantationsmedizin in Wissenschaft, Forschung und Krankenversorgung, genauso wie für Kritikfähigkeit, Transparenz, Verantwortung, Öffentlichkeit und Kontrolle! Aber nach den aufgedeckten Skandalen, Manipulationen und hier vorliegenden Ungereimtheiten bin ich in meinem Glauben an die Medizin und an den möglichen medizinischen Fortschritt im Sinne der Verbesserung der "conditio humana" nachhaltig erschüttert und enttäuscht. Das m u s s jetzt endlich besser werden!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

vgl. auf Schätzlers Schafott: "Transplantation - Organ(isations)-Versagen!"
http://www.springermedizin.de/organisations-versagen/4963928.html








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