Es hapert bei der Diabetes-Vorsorge

Von den Nachkriegsjahren bis heute ist der Anteil der Diabetiker in der Bevölkerung in Deutschland explodiert: von zwei bis drei Promille im Jahr 1948 auf fast zehn Prozent im Jahr 2013.

Anders als vor 50 Jahren erkranken heute zunehmend auch junge Menschen an Typ-2-Diabetes. Auch können alte Menschen Typ-1-Diabetes bekommen. Die ursprüngliche Unterscheidung zwischen "juvenilem Diabetes" (Typ 1) und "Altersdiabetes" (Typ 2) ist nicht mehr haltbar.

1. Ohne Schulung ist alles nichts

Durch Fortbildungsangebote zum "Diabetologen DDG" sind im Laufe der Jahre viele Schwerpunktpraxen entstanden, die - mitgetragen von Diabetesberaterinnen und Diabetesassistentinnen - heute die Schulungen vieler Patienten gewährleisten. Empowerment ist das Gebot der Stunde anstelle von Verbotslisten, die über viele Jahre Patienten frustriert haben.

2. Ernährung und Bewegung

Die Berechnung nach Broteinheiten oder Kohlenhydrateinheiten beschränkt sich heute auf wenige Patientengruppen mit Typ-1-Diabetes. Ebenso fällt das Zuckerverbot weg.

Kleine Mengen Rohrzucker - wenn sie nicht in Getränken eingenommen werden - erhöhen nämlich den Blutzucker nicht wesentlich. Auch das strikte Gebot vieler kleiner Mahlzeiten ist heute nur noch bestimmten Gruppen von Insulin-spritzenden Diabetikern zu empfehlen.

Als ideale Ernährung wird heute im Wesentlichen eine mediterrane Mischkost empfohlen, und zwar genauso wie bei stoffwechselgesunden Menschen auch. Die sogenannten diätetischen Lebensmittel sind in der Ernährung von Zuckerkranken absolut entbehrlich und als solche nicht mehr zugelassen.

Bewegung ist als bedeutsame Maßnahme zur Unterstützung der Behandlung anerkannt. Die körperliche Aktivität wirkt sich günstig auf Stoffwechsel, Gefäße, Gelenke und Psyche aus und wirkt Krebs entgegen.

3. Orale Antidiabetika

Seit 50 Jahren ist die zweite Generation der Sulfonylharnstoffe - in erster Linie Glibenclamid - eine Komponente der oralen Therapie. Schon damals fielen unangenehme und gefährliche Hypoglykämien als Nebenwirkung auf.

Metformin erwies sich als beste orale Substanz in der UKPDS-Studie: Die Diabetes-bezogene Mortalität und die Infarktrate wurden bei den britischen Typ-2-Diabetikern deutlich verringert. Die Effekte von Metformin sind bemerkenswert: der Blutzucker wird gesenkt, der Appetit vermindert, das Gewicht reduziert, die Lipide gesenkt, Inkretin angeregt und womöglich Krebs verhindert.

Seither ist vor allem die Einführung der DPP4-Hemmer (Gliptine) und der injizierbaren GLP1-Agonisten ein großer Fortschritt bei Typ-2-Diabetes: Die Substanzen senken den Blutzucker nur dann, wenn er erhöht ist.

Sulfonylharnstoffe entfalten hingegen ihren verderblichen Unterzuckerungseffekt, weil sie unabhängig von der Blutzuckerhöhe ständig die Insulinsekretion stimulieren. Gerade unter Glibenclamid sind auch kardiovaskuläre Schäden und Gewichtszunahme vermehrt festzustellen.

Ganz neu auf dem Markt sind die SGLT2-Rezeptorenhemmer, die die Glukosurie massiv verstärken und auf diese Weise den Blutzucker senken. Dabei werden täglich 200 bis 300 Kalorien ausgeschieden. Auch die Natriurese ist wegen der antihypertensiven Wirkung günstig.

4. Insulintherapie

Insulin bleibt das wichtigste Medikament bei Diabetes. In den 1980er-Jahren begann der Siegeszug der Analoga. Dazu gehören die kurz wirkenden Insuline (Aspart, Lispro, Glulisin), die keinen Spritz-Ess-Abstand mehr benötigen und im Bedarfsfall sogar nach dem Essen gespritzt werden können.

Zum anderen gibt es die lang wirkenden Analoga (Detemir und Glargin). Unter diesen Insulinen sind Hypoglykämien signifikant seltener als unter NPH-Insulin. Das flache Wirkprofil der Analoga ist im Vergleich zu NPH-Insulin für die Einstellung günstig, es lässt sich damit auch Insulin einsparen; stärkere Gewichtszunahme wird vermieden.

Glargin wirkt maßgeschneidert über 24 Stunden und hat sich in der ORIGIN-Studie als kardiovaskulär und bei der Krebsentstehung als unschädlich erwiesen. Bei Typ-1-Diabetes hat sich die intensivierte Insulintherapie durchgesetzt.

Die ständig verbesserte Blutzuckerselbstkontrolle ermöglicht eine gute Stoffwechseleinstellung und trägt zur Vermeidung von Hypoglykämien bei.

5. Individualisierte Medizin

Bei Typ-2-Diabetes wird heute eine individualisierte Therapie empfohlen: mit scharfer Stoffwechseleinstellung zu Beginn (HbA_1c-Ziel 6,5 bis 7,0 Prozent) und einer weniger strikten Therapie bei langer Diabetesdauer mit kardiovaskulären Schäden und Übergewicht (HbA_1c bis etwa 8,0 Prozent).

Eine gute Stoffwechselseinstellung beugt Folgeerkrankungen vor. Wichtig ist, gegen weitere Risikofaktoren des metabolisch-vaskulären Syndroms vorzugehen, besonders gegen Hypertonie und Dyslipoproteinämie.

6. Mikroangiopathie

Typ-1- und Typ-2-Diabetes können eine Retino- und eine Nephropathie im Gefolge haben. Noch immer ist die diabetische Augenerkrankung eine der häufigsten Ursachen für Blindheit in der Bevölkerung. Die Laserbehandlung am Augenhintergrund ist von großen Erfolgen begleitet.

Die Mikroangiopathie lässt sich besonders früh als Mikroalbuminurie erkennen. Diese kann sogar schon vor der Retinopathie auftreten. Schon beim ersten nephropathologischen Befund sind ACE-Hemmer oder Sartane wichtig; sie können ein Nierenversagen um Jahre hinausschieben.

Die Mikroangiopathie macht sich auch als Teilkomponente in Form des diabetischen Herzens bemerkbar.

7. Makroangiopathie

Eine Atherosklerose tritt bei Diabetikern häufiger, früher und stärker auf als bei Nichtdiabetikern. Gefäßveränderungen sind bei Diabetes im Vergleich mehr diffus - vor allem auch an den Koronarien -, und Frauen sind gleich häufig betroffen wie Männer.

Die Makroangiopathie zeigt sich auch an den hirnversorgenden Arterien und auch an den Extremitäten, etwa beim diabetischen Fuß.

8. Diabetische Neuropathie

Jeder dritte Diabetiker leidet an einer distal symmetrischen Neuropathie. Diese kann einerseits zu quälenden Schmerzen führen und andererseits durch Empfindungs-Störungen Fußulcera begünstigen.

Die Neuropathie ist somit die entscheidende Mitursache des diabetischen Fuß-Syndroms. Um hier die hohe Amputationsrate von Betroffenen zu reduzieren, hat die DDG Wundzentren in vielen Städten gefördert (etwa Elisabeth-Krankenhaus Essen), ebenso die Ausbildung von Wundassistenten DDG.

Auch die autonome diabetische Neuropathie (ADN) verschlechtert Lebensqualität und Prognose. Manifestationen sind im Herz-Kreislauf-System, im Respirationstrakt, Gastrointestinaltrakt und Urogenitaltrakt möglich, so als erektile Dysfunktion.

Die Therapie der diabetischen Neuropathie ist wenig befriedigend. Am besten wirksam ist offenbar eine normnahe Diabeteseinstellung. Zudem lassen sich neuropathische Schmerzen etwa mit Pregabalin lindern. Alphaliponsäure und Benfotiamin sind wohl eingeschränkt wirksam.

Angepasste Bewegungsübungen, Krankengymnastik, geeignetes Schuhwerk, physikalische Therapie und nicht zuletzt psychologische Unterstützung bei chronischen Schmerzen sollten berücksichtigt werden.