Ärzte Zeitung, 22.07.2014

Mammografie

Die Screening-Debatte nimmt Fahrt auf

Der Nutzen eines systematischen Brustkrebs-Screenings wird seit Jahren kontrovers von Wissenschaftlern diskutiert. Nun äußern auch führende Gesundheitspolitiker in Deutschland erste Zweifel und fordern eine Neubewertung.

Von Gabriele Wagner

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Frau bei der Mammografie: Über das Screening wird wieder heftig diskutiert.

© Sven Bähren / fotolia.com

NEU-ISENBURG. Jetzt ist die Debatte um Sinn oder Unsinn des flächendenkenden Brustkrebs-Screenings mitten in der Gesundheitspolitik in Deutschland angekommen.

Das im Jahr 2005 eingeführte Screening für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, die alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammografie bekommen, soll neu bewertet werden. Wissenschaftler vor allem auch in anderen Ländern fordern das schon seit Jahren. Nun schließen sich auch Gesundheitsexperten in Berlin dieser Forderung an.

Besonders bemerkenswert in diesem Zusammenhang ist, dass sich der SPD-Gesundheitsexperte Professor Karl Lauterbach für eine solche Neubewertung ausspricht und dabei Unterstützung vom gesundheitspolitischen Sprecher der CDU, Jens Spahn erhält.

Vor allem Lauterbach hatte sich seinerzeit für das flächendeckende Mammografie-Screening stark gemacht. Das Magazin "Der Spiegel" (Ausgabe vom 21. Juli) zitiert ihn mit den Worten: "Die Mammografie war das erste Screening in Deutschland, das auf ausdrücklichen Wunsch der Politik eingeführt wurde."

Doch nun sei es an der Zeit, das Screening neu zu bewerten, da die Ergebnisse von neuen Studien in den vergangenen Jahren immer deprimierender geworden seien.

Tatsächlich wurde schon 2002 festgestellt, dass innerhalb von zehn Jahren ohne Screening vier von 1000 Frauen an einem Mammakarzinom sterben; mit Screening drei von 1000 Frauen (Radiologe 2002; 42: 299-304).

Was Experten wie etwa Professor Peter Gøtzsche vom dänischen Cochrane Centre in Kopenhagen auch kritisieren: Zehn von 2000 Frauen, die zehn Jahre an einem Screening teilnehmen, würden unnötig operiert, bestrahlt oder erhalten eine Chemotherapie.

Ein weiteres Ergebnis neuerer Studien ist auch, dass die Teilnahme am Screening die altersbezogene Gesamtmortalität offenbar nicht beeinflusst.

Das heißt: Die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, kann durch das Screening reduziert werden — wie stark, ist auch unter Experten umstritten. Nur: Die "geretteten" Frauen sterben dann an anderen Karzinomen oder an anderen Krankheiten.

Im Februar stellten Professor emeritus Anthony Miller aus Kanada und Kollegen fest: Regelmäßiges Mammografie-Screening reduziert zumindest Frauen zwischen 40 und 59 Jahren nicht die Brustkrebs-Mortalität im Vergleich zu anderen Untersuchungen, vorausgesetzt, im Falle eines Falles stehen betroffenen Frauen kostenfreie adjuvante Therapien zur Verfügung (BMJ 2014; 348: g366).

Allerdings sind diese Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf deutsche Verhältnisse zu übertragen. In der kanadischen Studie erhielten Frauen zwischen 40 und 59 Jahren jährlich Mammografien. Und: Bei uns können Frauen in der Regel ohne Probleme Brustkrebstherapien erhalten, weil die meisten krankenversichert sind.

In der Schweiz empfiehlt das Swiss Medical Board seit Ende 2013 unter anderem, derzeit laufende Mammografie-Screenings zeitlich zu begrenzen, keine neuen systematischen Mammografie-Screenings einzuführen und Frauen besser, also für sie verständlicher, über Nutzen und Risiken wie Überdiagnose und -therapie aufzuklären.

Die Universität Münster ist bereits beauftragt, eine Mortalitätsevaluation des bundesweiten Mammografie Screening-Programms vorzunehmen. In einer ersten auf zwei Jahre angelegten Untersuchung analysieren die Münsteraner Wissenschaftler derzeit die Machbarkeit einer Mortalitätsevaluation. Sie soll Mitte 2015 vorliegen.

Auch der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) nimmt sich des Themas an: Ihm liegen Evaluationsberichte der Kooperationsgemeinschaft Mammografie-Screening aus den Jahren 2005 bis 2010 vor. (Mitarbeit: af)

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Sprecht miteinander!

[23.07.2014, 20:55:05]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Vorsicht bei dogmatischer Theorie- , falscher Hypothesen- und irrationaler Legendenbildung?
Der diffus schwammige Begriff "Screening" entlarvt gelegentlich Medizin-, Bildungs- und Versorgungsforschung ferne Experten: Das ist eben k e i n e Primär- oder Sekundärprävention des Mammakarzinoms, sondern r e i n e Früherkennung bei weit überwiegend primär negativen Ergebnissen, sehr seltenen Grenzfällen und wenigen positiven Mammatumor-Befunden. Denn ebenso wie die Prävalenz werden Morbiditätsverlauf und Mortalität bei Brustkrebs durch Vorsorge und Früherkennung allenfalls i n d i r e k t beeinflusst.

Dagegen haben individuell an Tumor-Grading und -Staging orientierte, abgestufte, risiko-adäquat optimierte und multidimensionale Therapieverfahren d i r e k t e n Einfluss auf Morbiditätsverlauf und Mortalitätsentwicklung. Aus klinisch-historischer Forschung und Erfahrung wissen wir, dass es k e i n e n "Haustierkrebs" bei malignen Mammatumoren gibt. Selbst langjährige Senologie-Expertinnen und Experten sind immer wieder überrascht, welche fulminant aggressiv-deletären Verläufe (z. B. bei BRCA 1+2 positiven Befunden) möglich sind. Und wie die Verläufe bei genetisch und Rezeptor-Klassifikations-bedingten Respondern trotz manchmal fortgeschrittenen Ausgangsbefunden quoad vitam eine eher günstige Entwicklung nehmen. Auch in meiner hausärztlichen Praxis gibt es zahlreiche Beispiele für diese diametral entgegengesetzten Verlaufsbeobachtungen.

Vorsorge- und Früherkennung bei Brustkrebs machen Sinn: Im medizinischen Alltag, in der Fremd- und Selbstwahrnehmung von Frauen, die sich einer Vorsorge-Mammografie unterziehen, ergeben die Befunde von weit über 97 Prozent aller untersuchten Patientinnen u n a u f ä l l i g e Ergebnisse: Informationen, Diskussionen, Zielkonflikte und Erörterungen über falsch positive Befunde, Fehlbehandlungen, Chancen und Risiken von Maximaltherapien, über „Over-“ bzw. „Under“- „Diagnosis“ oder „Treatment“ erübrigen sich damit weitgehend.

Im Gegenteil: Alle Patientinnen mit unauffälligem Tastbefund und blander Mammografie haben subjektiv und objektiv das Gefühl, eben n i c h t durch Krebskrankheit gefährdet zu sein und sich gemäß der Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ zu befinden.

Ernste Sorgen machen Frauen mit gerade noch suspekten bis Krebs-positiven Befunden, mit Zweifels- und Grenzfällen, mit Zufallsbefunden und DCIS (intraduktalem Carcinoma in situ), die Senologen und Pathologen verzweifeln lassen. Die grundsätzlich dann u n s i c h e r e Malignitätsprognose kann nicht immer zur risikoadäquaten Therapie führen. H i e r sind die Kollateralschäden zu sehen, bei den gefährlich a b w e n d b a r e n Verläufen und n i c h t bei zusätzlichen Probeexzisionen mit der Folge eines glücklicherweise benignen Befundes.


Dogmatische Theorie- und falsche Hypothesenbildung geistern nicht nur in der Humanmedizin, sondern auch bei eher fremden Fachdisziplinen umher. Die Hypothese, dass ein Screening mit Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte T h e r a p i e s t a n d a r d s und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden. Die Autoren schreiben im NEJM, das Mammografie-Screening habe die Rate der Frühdiagnosen erhöht ("from 112 to 234 cases per 100,000 women"), die Rate an Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien jedoch n i c h t entscheidend gesenkt ("women present with late-stage cancer ... an absolute decrease of 8 cases per 100,000 women"). Damit erklären sie allerdings unbemerkt eine der wesentlichen Ursachen der ausbleibenden Mortalitätsreduktion: Unter allen Mammakarzinomen werden viele detektiert, die u n a b h ä n g i g von Früh- oder Spätstadium klinisch relevante, extrem aggressive, mortalitätsbestimmende Verläufe aufweisen.

Verbesserte Frühdiagnose, positives klinisches Outcome und individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Brustkrebs kann es nicht zum Nulltarif geben: Deshalb sind abwägende Entscheidungen und zugleich effizientere Behandlung des Mammakarzinoms wichtig. Eine möglicherweise stigmatisierende Überdiagnostik o h n e Risiko eines „Undertreatments“ ist gerade diejenige Hypothese und k e i n Faktum, welches es erst zu beweisen gilt.

Folgt man allerdings entschiedenen Kritikern jeglichen Mammografie-Screenings wie Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen, der den Anteil der Überdiagnosen in einer systematischen Übersicht im BMJ auf absurde 52 Prozent schätzt (2), wäre das Mammographie-Screening weitgehend nutzlos. Dann besteht jedoch die reale Gefahr, dass mit weiterer Kritik die Teilnahmebereitschaft der Frauen am sinnvollen Mammografie-Screening verständlicherweise sinkt, die Spätstadien eher zunehmen. Allerdings wird die Brustkrebs-Mortalität Dank in den letzten Jahren fort-entwickelter, mehrdimensionaler und besserer medizinischer Therapieoptionen nicht weiter ansteigen und damit eine sich selbst erfüllende Prophezeiung ('self-fulfilling prophecy') im Sinne von Peter Gøtzsche auslösen werden.

In diesem Zusammenhang erstaunt die Studie mit dem Titel „Patients Report Doctors Not Telling Them of Overdiagnosis Risk in Screenings“ im JAMA, Journal of the American Medical Association (3). Dr. Odette Wegwarth, als Psychologin wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Forschungsschwerpunkten 'Adaptives Verhalten und Kognition', und Prof. Dr. Gerd Gigerenzer als Psychologe Direktor der Abteilung „Adaptives Verhalten und Kognition“ und Direktor des Harding-Zentrum für Risikokompetenz am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin wiederholen hier ohne eigene wissenschaftliche Überprüfung die These vom „Haustier- und Raubtierkrebs“. Diese geht letztlich darauf zurück, dass bei Verstorbenen, die aus anderen Gründen obduziert wurden, in bestimmten Zielorganen (Cervix, Uterus, Ovar, Prostata, Leber, Darm, Lunge, Haut) präinvasive maligne Neoplasien gefunden wurden, die das Leben der Verstorbenen aus verständlichen Gründen n i c h t mehr gefährden konnten.

Bei unseren Patientinnen und Patienten ist bekannt, dass bestimmte Krebsarten niedrig maligne langsam und hochmaligne schnell wachsen können. Präkanzerosen und auch Carcinoma in situ können sich spontan zurückbilden, wie man z. B. beim Zervix-Karzinom-Abstrich nach Papanicolaou weiß. Dieser PAP-Test ist aber derzeit auch im pharmakologisch medizin-technischen Wettstreit um Sensitivität und Spezifität gegen den Humanen-Papilloma-Virus(HPV)-Test angetreten - mit noch offenem Ergebnis. Befund und Wertigkeit eines Basalioms oder Teratoms unterscheiden sich ganz erheblich z. B. vom kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Stutzig macht bei Gigerenzer/Wegwarth der Vorwurf, dass nur 9,5% der Befragten von ihrem Arzt über Gefahren von Überdiagnostik bzw. Übertherapie informiert worden seien. Denn die Befragung von 317 US-Amerikaner zwischen 50 und 69 Jahren ohne vorherige Krebserkrankungen wurde lediglich o n l i n e durchgeführt. Psychologen und wissenschaftlichen Verhaltensforschern ist geläufig, dass Befragungen ex-post, dazu noch online, hohe Fehler- und Ausfallquoten haben. Erinnerungslücken, Vergessen, Suggestiv- oder soziale Erwünschtheits-Fragen („social desirability“), Tumor- und Krankheitsängste bzw. möglicherweise peinliche Erinnerungen an eine ungenügende Untersuchungsvorbereitung verzerren die Ergebnisse.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

1. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
2. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b2587 (Published 10 July 2009) BMJ 2009;339:b2587
3. Odette Wegwarth, Ph.D., and Gerd Gigerenzer, Ph.D. JAMA Intern Med. Published online October 21, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10363.
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[22.07.2014, 13:51:01]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
"diskutieren" sollte man erst mit handfestem Zahlenmaterial!
Immerhin ist die Häufigkeit des Brustkrebses nicht von der Hand zu weisen.
Wenn "screening" nicht hier, wo denn dann? zum Beitrag »

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