Ein deutscher Flickenteppich

NEU-ISENBURG. Die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) ist größtenteils noch ein Flickenteppich. Auch fünf Jahre nachdem der rechtliche Anspruch ins Gesetz aufgenommen wurde, gibt es noch einige Löcher zu stopfen.

Das haben Recherchen der "Ärzte Zeitung" bei Kassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Landesgesundheitsministerien ergeben.

"In immer mehr Regionen ist die flächendeckende Versorgung gewährleistet, wie der jüngste Bericht des GKV-Spitzenverbandes vom Juni 2012 zeigt", heißt es vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf Anfrage der "Ärzte Zeitung", wie es um die SAPV bestellt ist.

Doch der Spitzenverband hält sich mit den aktuellen Zahlen bedeckt. Die vollständigen Jahresergebnisse würden erst im Herbst 2012 veröffentlicht, teilte Verbandssprecher Florian Lanz mit.

SAPV: Auf dem Land sind noch Lücken zu schließen

Dem letzten Bericht des GKV-Spitzenverbandes zufolge gab es Ende 2010 rund 119 Verträge bundesweit und 60 wurden noch verhandelt.

Nach Auskunft von Kassen, KVen und Landesgesundheitsministerien ist die Zahl der Verträge bis zum Juli 2012 nur leicht auf 131 gestiegen.

Dabei zeigt sich ein Nord-Süd-Gefälle: Während vor allem im Nordwesten Deutschlands viele Länder weitgehend eine flächendeckende Versorgung aufgebaut haben, klaffen in Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg und Bayern noch große Lücken.

In einigen Ländern wie Nordrhein oder Schleswig-Holstein gibt es einen landesweiten Vertrag, in den meisten schließt jedoch jedes Palliative Care Team (PCT) mit den Kassen einen eigenen.

Die Gesamtzahl der Verträge lässt also nur eingeschränkt auf den Grad der Versorgung rückschließen. Das räumt auch der GKV-Spitzenverband ein.

"Eine detaillierte Darstellung (...), wie hoch der (...) regionale Versorgungsgrad ist, ist weder anhand der Vertragsdaten noch (...) der Versichertendaten möglich", heißt es im Bericht von Juni 2011.

Daher sollten die Kassen schätzen, in welchen Regionen die Versorgung auf Basis der Verträge ausreichend sei. Doch wie verlässlich sind diese Angaben?

Ein Beispiel: Das Stadtgebiet München soll schon seit 2010 ausreichend versorgt sein. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin schätzt, dass ein SAPV-Team 250.000 Einwohner abdecken kann, demnach würden für München fünf Teams gebraucht.

Stark schwankende Vergütung

Dem bayerischen Gesundheitsministerium zufolge gibt es in München derzeit aber nur zwei Palliative Care Teams.

Aussagekräftiger sind die Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Zu Anfang August registriert sie bundesweit 225 SAPV-Betriebsstättennummern und zeigt deren regionale Verteilung.

Für eine flächendeckende Versorgung brauche es mindestens 320 Palliative Care Teams, schätzt Dr. Thomas Sitte von der Deutschen Palliativstiftung. Es sei aber nicht klar, ob sich hinter jeder Nummer auch ein aktives Team verberge.

Ein weiteres Manko der Einzelverträge: Die Vergütung schwanke zwischen 200 und 5000 Euro pro Patient, je nach Kasse und Bundesland, kritisiert Sitte. Auch die Kosten pro Patient variieren stark - manche müssen nur wenige Tage, andere sogar Monate begleitet werden.

Der Durchschnitt liegt bei etwa vier Wochen. Doch der unterschiedliche Aufwand wird mit derselben Pauschale honoriert.

Zudem müsse die Vergütung mit den Kassen alle zwei Jahre neu verhandelt werden, das schaffe langfristig keine Planungssicherheit, sagt Dr. Birgit Vyhnalek vom Ambulanten Palliative Care Team des Interdisziplinären Zentrums für Palliativmedizin München. Einige Teams scheinen also auf keiner soliden finanziellen Basis zu stehen.

Eklatant wirkt sich das auf die Versorgung in ländlichen Gebieten aus. Dort gibt es zusätzlich deutlich weniger SAPV-berechtigte Patienten, wodurch die Versorgungsgebiete größer werden. Das bedeutet für Palliative Care Teams weitere Wege und höhere Kosten.

Während in und um Großstädte die Versorgung also meist als gesichert gilt, fällt es vor allem Flächenstaaten wie Bayern oder Brandenburg schwer, SAPV auch auf dem Land bereitzustellen.

Es fehlen Verträge mit Privatversicherern

Ein weiteres Hindernis in der Praxis: Die Palliative Care Teams haben nur drei Tage Zeit, um Verordnungen von der Kasse bewilligen zu lassen.

"Das ist viel zu kurz", berichtet Palliativmedizinerin Vyhnalek aus ihrem Alltag. Oft müsse sie lang mit den Kassen diskutieren, ob die Verordnung begründet sei. Zeitweise wurden etwa ein Drittel der Verordnungen abgelehnt, so Vyhnalek.

Zudem fehlen Verträge mit Privatversicherern - hier greift der gesetzliche SAPV-Anspruch nicht. Laut PKV-Verband übernähmen auf Antrag aber viele Mitgliedsunternehmen SAPV-Leistungen in Höhe der für die GKV vereinbarten Vergütung oder erstatteten Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte.

Die Unterversorgung in vielen Gebieten versuchen Kassen, mit Kostenerstattung oder innerhalb der Regelversorgung aufzufangen. Wo sich keine SAPV organisieren lässt, übernehmen Vertragsärzte und spezialisierte Pflegedienste oder stationäre Einrichtungen dann die palliative Betreuung.

Diese "allgemeine ambulante Palliativversorgung ist zwar Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, bis heute aber weder inhaltlich noch abrechnungstechnisch definiert", kritisiert KBV-Sprecher Dr. Roland Stahl.

Auch Palliativmediziner Sitte und Vyhnalek berichten, dass AAPV und SAPV in der Praxis häufig noch nicht einwandfrei ineinander griffen.

"Viele Hausärzte begegnen uns erstmal skeptisch. Das ändert sich aber, wenn sie einmal mit uns zusammengearbeitet haben", sagt Vyhnalek.

Die unzureichende Verzahnung und die schleppende Entwicklung der SAPV führt Sitte darauf zurück, dass die SAPV 2007 eingeführt wurde, ohne zuvor den Unterbau, die AAPV, geregelt zu haben.

Da die AAPV kaum gefördert werde - laut KBV honorieren nur Nordrhein, Westfalen-Lippe und Bayern dafür extra -, seien die spezialisierten Ärzte und Pflegekräfte dafür inzwischen in die SAPV abgewandert, so Sitte.

Heißt die Lösung Kollektivvertrag? Das schlägt zumindest die KBV für die SAPV vor. Denn die Vielzahl der Einzelverträge sei "unübersichtlich" und steige "schleppend", so Stahl.

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