Ärzte Zeitung online, 17.10.2012

Cochrane-Review

Check-ups nutzlos?

Immer wieder werden sie gepriesen: Gesundheits-Checks. Doch offenbar haben sie gar keinen Nutzen, berichten Cochrane-Forscher. Sie warnen aber auch vor voreiligen Schlüssen.

Check-ups ohne Nutzen?

Am 2. zur Gesundheitsvorsorge: Was bringt es wirklich?

© imagebroker / imago

KOPENHAGEN (rb). Patienten, die sich allgemeinen Gesundheitschecks unterziehen, haben weder eine niedrigere Mortalität noch eine geringere Morbidität im Vergleich zu Personen, die keine solchen Checks vornehmen lassen.

Dies haben Forscher des Nordic Cochrane Center in einem Interventions-Review herausgefunden (The Cochrane Library 2012; online 17. Oktober).

Die dänische Arbeitsgruppe um Lasse Krogsb¢ll aus Kopenhagen hatte 14 randomisierte Studien aus den Jahren 1963 bis 1999 mit über 180.000 Teilnehmern ohne bekannte Risikofaktoren unter die Lupe genommen.

In ihnen war der Effekt von Checks gegenüber dem Verzicht darauf protokolliert worden.

In neun Studien mit knapp 156.000 Teilnehmern, von denen im Beobachtungszeitraum rund 12.000 gestorben waren, wurden auch Daten zur Mortalität wiedergegeben. Der Follow-up der Studien betrug zwischen vier und 22 Jahre.

Im primären Endpunkt der Studie, der Mortalität, tat sich kein Unterschied zwischen den Interventions- und den Kontrollgruppen auf.

20 Prozent mehr Diagnosen

Die Gesamtmortalität während der Nachbeobachtung lag bei 75 von 1000 unter den Kontrollprobanden und bei 74 von 1000 unter den Teilnehmern an den Gesundheitschecks.

Die entsprechenden Zahlen für die kardiovaskuläre Sterblichkeit erreichten 37 von 1000 beziehungsweise 38 von 1000. Jene für die Krebsmortalität lagen einheitlich bei 21 von 1000.

Gemessen an den Konfidenzintervallen könnte das Screening die Sterblichkeit ebenso gut um 5 Prozent gesenkt wie um 3 Prozent erhöht haben.

Auch in puncto Morbidität, wozu etwa Fälle von koronarer Herzkrankheit, nicht-tödliche Herz- bzw. Hirninfarkte und andere chronische Erkrankungen zählten, ergaben sich keine Vorteile für die Teilnehmer an den präventiven Untersuchungen.

Und dies, obwohl die untersuchten Probanden mehr Hypertonie- und Hypercholesterinämie-Diagnosen erhielten.

Insgesamt stieg durch das allgemeine Screening die Zahl neuer Diagnosen im Verlauf von sechs Jahren um 20 Prozent.

"Unsere Ergebnisse implizieren nicht, dass Ärzte auf klinisch motivierte Tests und Präventionsmaßnahmen verzichten sollten", stellen die Cochrane-Forscher jedoch klar.

Solche Aktivitäten könnten vielmehr gerade der Grund sein, weshalb ein Effekt der Check-ups nicht habe gezeigt werden können. Im öffentlichen Gesundheitswesen aber solle man der Versuchung widerstehen, allgemeine Gesundheitschecks systematisch anzubieten.

[19.10.2012, 12:16:48]
Dr. Johannes Scholl 
„Check-ups nutzlos“? Die Cochrane-Analyse ist "nutzlos" für unsere heutigen Verhältnisse!
Die Debatte um den fehlenden Nutzen von "allgemeinen Gesundheits-Check-ups", ausgelöst durch eine aktuelle Veröffentlichung der Nordic Cochrane Colaboration1, ist ein Musterbeispiel für schlechten Journalismus. Erst erscheint eine Vorab-Pressemitteilung über die Studie, dann muss es schnell gehen: Man liest vielleicht noch das Abstract, aber weiter in die Tiefe gehen wollen die Wissenschafts- oder Medizinjournalisten aus Zeitgründen dann gar nicht mehr. So kommt es zur unkritischen Verbreitung einer Meldung, wie in diesem Fall: „Gesundheits-Check-ups lohnen nicht“. Welche Konsequenzen die unkritische Weiterver¬breitung falscher Informationen in der Bevölkerung auslöst, wäre einmal eine eigene Studie wert!

Wie immer lohnt es sich, den Dingen auf den Grund zu gehen. Dafür steht die Deutsche Akademie für Präventivmedizin, deren Vorsitzender ich bin (www.akaprev.de). Wir sind unabhängig, ungesponsert, kritisch und evidenz-basiert. Unser einwöchiger Fortbildungskurs ist anerkanntermaßen die beste und praxisrelevanteste Fortbildungsveranstaltung zur Präventivmedizin für deutsche Ärzte.

Worin besteht das Problem bei der Berichterstattung über das Cochrane-Review? Allen Presseartikeln fehlt eine genaue Betrachtung der zugrunde gelegten Studien und Daten und der Frage ihrer Relevanz bzw. Übertragbarkeit auf unsere heutigen Verhältnisse.

Eine Bemerkung vorab: Unter „Check-up“ verstehen die Cochrane-Autoren um Peter G?tzsche das Suchen nach Krankheiten, was eine lange überholte Idee darstellt. Genau genommen müsste man dieses Vorgehen als „Screening“ bezeichnen. Das eigentliche Ziel eines Check-ups erschöpft sich keineswegs mit der Feststellung neuer Diagnosen, wie suggeriert wird, sondern liegt im Gegenteil in der Früherkennung von Risikofaktoren z.B. für Herzinfarkt und Diabetes und deren gezielter Beeinflussung durch Lebensstilmaßnahmen und ggf. auch durch Medikamente. Wichtigster Teil eines guten Check-ups ist deshalb die abschließende Beratung zu Nichtrauchen, Risikofaktorenmanagement, Ernährung, körperlicher Aktivität und seit einigen Jahren auch zu den psychischen Belastungen.

Von den 14 im Cochrane-Review betrachteten Studien starteten 11 (!) bereits in den 60er und 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Die meisten beinhalteten gar keine Beratung, manche nicht einmal eine ärztliche Untersuchung. Es handelte sich um Screening-Untersuchungen mit Laborwerten, Blutdruckmessung, ggf. überflüssigen Röntgenuntersuchungen der Lungen etc. Nur in den letzten vier Studien Oxcheck (1989), British Family Heart (1990), Ebeltoft (1992) und INTER99 (1999) fand überhaupt eine Lebensstilberatung der Teilnehmer in der Interventionsgruppe statt.

WAS in den Studien aus den Resultaten gemacht wurde, WELCHE Kriterien z.B. um 1970 für die Feststellung eine Bluthochdrucks oder erhöhter Cholesterinwerte galten, diskutieren die Autoren nicht einmal.
WOMIT konnte man damals bei arterieller Hypertonie oder Hypercholesterinämie intervenieren? Die wesentlichen Neuentwicklungen z.B. von ACE-Hemmern, AT1-Blockern, modernen Calcium-Antagonisten und Statinen, also Medikamenten mit gesicherter Wirksamkeit auf die Morbidität und Mortalität, kamen ja viel später.
WELCHE Ideen zur Ernährung verfolgte man bis in die 90er Jahre: weniger Fett? weniger Eier? Und nun wissen wir alle, dass das nicht stimmte... Wie können da positive Resultate erwartet werden?

Die Ergebnisse des Cochrane-Reviews sind deshalb nicht überraschend: Altmodische Screening-Untersuchungen ohne strukturierte, evidenz-basierte Beratung und klare Handlungsanweisungen für die Therapie sind unwirksam. Wenn man schlechte Daten in einen Topf wirft und dreimal kräftig umrührt, kann man daraus zwar eine statistisch saubere Metaanalyse erstellen, aber die Daten bleiben weiterhin schlecht.
Für unsere heutige Situation ist das Cochrane-Review nicht aussagefähig und darf deshalb nicht verallgemeinert werden. Wir haben andere Maßstäbe für Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Cholesterin als vor 40 Jahren, es gibt wesentlich bessere und evidenz-basierte therapeutische Optionen und große Erkenntnisgewinne z.B. bei der Frage, was eine „herzgesunde“ Ernährung beinhalten sollte.

Der von den gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland angebotene „Check-up 35“ fällt nach meiner Einschätzung in die Kategorie der altmodischen Checks: Es werden wichtige Parameter wie das HDL-Cholesterin, der Bauchumfang, das Diabetesrisiko oder Angaben zu sportlichen Aktivitäten und Ernährung nicht erfasst, das vorgesehene Zeitfenster von 10-15 min beim Arzt reicht bei weitem nicht aus, und es fehlen klar strukturierte Beratungsmodelle. Bei einer Evaluation dieses Check-up 35 würde vermutlich auch nicht viel Gutes herauskommen.

Als ich 2008 auf der 2. Nationalen Präventionstagung der Bundesärztekammer im Rahmen meines Vortrages über die Unzulänglichkeiten des Check-up 35 konkrete Verbesserungsvorschläge machte, stießen diese zunächst auf breite Zustimmung im Kreise der anwesenden Experten. Aufgrund der Weigerung der Kassenärztlichen Bundevereinigung, den Check-up 35 zu reformieren, verlief am Ende alles im Sande. Besser ein schlechter Check-up als gar keiner, wenn er in die Diskussion gerät, war wohl die Idee dahinter...

Mit Prevention First, meinen Praxen für Präventivmedizin (www.preventionfirst.de), haben wir gerade auf dem Europäischen Kardiologen-Kongress in München vorgestellt, welche Verbesserungen des Herz-Kreislauf-Risikoprofils wir über einen Interventionszeitraum von durchschnittlich 3,5 Jahren in unserem gemeinsam mit Boehringer Ingelheim entwickelten Projekt „Fit im Leben – Fit im Job“ erreicht haben, einem Check-up-Programm mit intensiver Lebensstilberatung.(1) Das 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall wurde für Teilnehmer im obersten Drittel der Risikoverteilung um 25% gesenkt. Außerdem ergaben sich deutliche Verbesserungen z.B. bei der Insulinresistenz von Metabolikern, der Blutdruckeinstellung und der Fitness.

Mein Fazit: Aus unzulänglichen Check-ups kann nichts Gutes herauskommen. Legt man aber Wert auf ein Präventionskonzept, das den Lebensstil in den Mittelpunkt rückt und evidenz-basiert und praxisorientiert zu Risikofaktoren, Ernährung und körperlicher Aktivität berät, dann kann Gesundheitsförderung und Prävention sehr wohl erfolgreich sein.

1) Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, Gotzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (10), DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009009.pub2/abstract
2) Scholl J., Schneider M., Lifestyle modification and risk factor management for cardiovascular prevention in a workplace setting: The FIT IN LIFE – FIT ON THE JOB Study; European Heart Journal (2012) 33 (Abstract Supplement) 953
 zum Beitrag »
[19.10.2012, 10:20:53]
Norbert Braun 
Personal Check-Up für Cochrane Review
wow, da hat sich Herr Schätzler ja richtig Mühe gegeben, was er allerdings sagen will, bleibt mir leider verborgen.
Er stimmt dem Report in allen Punkten zu, schient aber doch irgendwie warum auch immer nicht ganz einverstanden mit den Aussagen zu sein.
80 - 90% ohne Befund, das allein spricht schon für sich.
Und - natürlich werden die Tests gemacht um Krankheiten zu finden und nicht um Krankheiten auszuschließen, welchen Sinn würde denn das machen? Denn nur eine gefundene Krankheit ist sicher (und nicht einmal das), eine nicht gefundene Krankheit besagt gar nichts, schon morgen kann der Patient ernsthaft krank sein, auch wenn heute nichts gefunden wurde.
Ich glaube der Report sollte ernsgenommen werden, der Verzicht auf völlig überflüssige Untersuchungen spart den Krankenkassen und damit jedem Bürger das Geld, das für echte Präventivmaßnahmen dringend gebraucht wird.
MfG Norbert Braun, Heilpraktiker zum Beitrag »
[17.10.2012, 22:31:12]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
Keine Prävention gegen Angst
Lieber Herr Schätzler
Sie haben recht: viele Patienten wollen eine "Prävention" weil sie durch Presse, Funk und Fernsehen (oder Gespräche im Freundeskreis) beunruhigt sind.
Es ist aber keine Lösung des Problems, immer mehr Medizin gegen immer mehr Angst anzubieten. Irgendjemand muss sich schon mal zu Wort melden, und sagen, was nun wirklich sinnvoll ist, und was nicht.

Sonst wollen alle einmal pro Woche in den Ganzkörper-Scan - und haben erst recht Angst. zum Beitrag »
[17.10.2012, 21:23:14]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Personal Check-Up für Cochrane Review
Die Vorsorge-Untersuchung meines Patienten Cochrane Review, der sich auf Empfehlung seiner Krankenkasse in meiner Praxis vorstellt, ergibt dramatische Hypothesenschwäche, Logikprobleme, Schlussfolgerungsinsuffizienz und hochgradige Logorrhoe. Schon bei der Anamneseerhebung konfabuliert er über seinen persönlichen Hintergrund („Background“):

„Generelle Gesundheitschecks sind übliche Elemente der medizinischen Versorgung in einigen Ländern. Sie zielen darauf ab, Krankheiten und Risikofaktoren für Erkrankung zum Zwecke der Verringerung von Morbidität und Mortalität zu detektieren. Die meisten der üblicherweise für umfassende Gesundheitschecks angebotenen Screening-Tests waren unvollständig untersucht worden. Außerdem führt dieses Screening zu vermehrter Anwendung von diagnostischen und therapeutischen Interventionen, die ebenso schädlich wie vorteilhaft sein können. Daher ist es wichtig, zu beurteilen, ob allgemeine Gesundheitschecks mehr Gutes als Schädliches bewirken.“ ("General health checks are common elements of health care in some countries. These aim to detect disease and risk factors for disease with the purpose of reducing morbidity and mortality. Most of the commonly used screening tests offered in general health checks have been incompletely studied. Also, screening leads to increased use of diagnostic and therapeutic interventions, which can be harmful as well as beneficial. It is, therefore, important to assess whether general health checks do more good than harm.")

Hier lässt der Patient bereits Wesentliches unter den Tisch fallen. Denn in 80-90 % dienen Gesundheitschecks gar nicht dazu, Krankheiten und Risikofaktoren zu erkennen, sondern dieselben a u s z u s c h l i e ß e n und das o h n e jede Gefährdung, da weiterführende Diagnostik oder Therapie e n t f a l l e n. Screening-Tests müssen ihre Sensitivität und Spezifität beweisen. Sie haben nur bei den wenigen Positivbefunden Konsequenzen, bei viel häufigerem Negativstatus aber k e i n e. Bereits bei den Hintergrunddaten des Patienten Cochran Review zeigt sich ein unlogischer Widerspruch, dass ein Screening vermehrt Interventionen nach sich ziehen würde, obwohl dies nur 10-20 % der Untersuchten betrifft, während 80-90 % der Screening-Patienten aufatmen dürfen, weil sie keine Befunde haben.

Bei der Abschlussbesprechung („Author’s conclusion“) bleibt der Patient Cochrane Review uneinsichtig bis beratungsresistent. Er behauptet steif und fest, dass die durchgeführten Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen seine ihn betreffende Morbidität und Mortalität weder generell noch kardiovaskulär oder krebsbezogen reduziert hätte - ich hätte ihm nur eine große Anzahl neuer Diagnosen angehängt. ("General health checks did not reduce morbidity or mortality, neither overall nor for cardiovascular or cancer causes, although the number of new diagnoses was increased."). Auf meine Vorhaltungen, die Gesundheitschecks könnten ihm doch keinesfalls zur Unsterblichkeit verhelfen, reagierte Cochrane Review erstaunlich aufgebracht. Er drohte, bei der KV, Ärztekammer, KBV, dem Spitzenverband Bund der GKV und bei der Ärzte Zeitung Beschwerde über mich einzureichen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM z. Zt. Bergen aan Zee/NL zum Beitrag »

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