Ärzte Zeitung online, 12.11.2013

Diabetes

Streit um Therapie gegen Unterzuckerung

Ein Fall von Zwei-Klassen-Medizin: Technologien, um Unterzuckerungen zu mildern, werden für Kassenpatienten nicht regelhaft erstattet. Eine Studie belegt nun einen Nutzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings. Union und SPD planen, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden schneller in die Versorgung von Kassenpatienten zu bringen.

Von Anno Fricke

BERLIN. Am 28. September 2012 raste der Fußballprofi Boris Vukcevic mit seinem Wagen in einen Schwerlaster. Unglücksursache war eine Unterzuckerung.

Der damals 22-jährige Spieler der TSG Hoffenheim ist Typ-1-Diabetiker. Vukcevic hat überlebt und befindet sich auf dem Weg der Besserung.

Solche Unterzuckerungen, die als die gefürchteten Begleiter einer jeden Insulintherapie gelten, gefährden nicht immer wie in diesem Fall auch das Leben anderer Menschen. Betroffen sind meist nur die Patienten selbst.

 "Der Unfall des Fußballspielers Vukcevic hätte mit kontinuierlichem Glukosemonitoring wohl vermieden werden können", berichtete der Hamburger Internist Dr. Jens Kröger bei einer Podiumsdiskussion in Berlin.

Dabei hält die Monitoring-Technologie (CGM) den Patienten selbst oder seine Pflegekräfte über den Zuckerstatus auf dem Laufenden. Der Einsatz dieser Technologie ist längst nicht die Regel. Noch ist dies der Piks in die Fingerkuppe.

Glukosemonitoring nicht für alle Diabetiker notwendig

Seit 2009 gibt es zusätzlich sogar schon die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) mit einer automatischen Unterbrechung der Insulinzufuhr, sobald voreingestellte Grenzwerte überschritten zu werden drohen.

Zwei Stunden später nimmt die Insulinpumpe die Arbeit wieder auf, sofern der Patient die Insulinzufuhr nicht schon vorher manuell wieder geöffnet hat.

Die US-Firma Medtronic Inc. in Minneapolis ist nach eigenen Angaben derzeit der einzige Anbieter dieser Technologie weltweit. Das Gerät heißt MiniMed® VEOTM. Die Funktion der Hypoglykämieabschaltung nennt sie low glucose suspend (LGS).

Etwa sechs Millionen Diabetiker leben in Deutschland. Rund 300.000 von ihnen sind Typ-1-Diabetiker. Nicht für alle sei das kontinuierliche Glukosemonitoring mit LGS notwendig, sagte der Diabetologe Dr. Andreas Liebl aus Bad Heilbrunn.

Die Technologie solle beschränkt werden auf die Patienten mit schweren Unterzuckerungen. Er schätze ihre Zahl auf mehr als 30.000.

Die Studienlage über den Nutzen der Technologie ist noch dünn. Im Juli 2013 berichtete The New England Journal of Medicine über positive Effekte.

Von den Kassen nicht regelhaft erstattet

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine Studie gezeigt habe, dass die sensorunterstützte Insulinpumpentherapie mit LGS signifikant nächtliche Hypoglykämien ohne schädliche Nebenwirkungen verringert habe. Die Verhinderung der Hypoglykämien führe nicht zur Erhöhung des HbA1C

Die Aspire In-home Studie ist über drei Monate mit 247 Typ-1-Diabetikern im Alter von 16 bis 70 Jahren an 19 Diabeteszentren in USA durchgeführt worden.

Erleiden Patienten eine Hypoglykämie nachts während des Schlafens, steige ihr Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall, berichtete der Hannoveraner Professor Thomas Danne.

Minderschwere Unterzuckerungen führten immerhin noch zu so schweren Beeinträchtigungen der Menschen, dass sie danach nicht zur Arbeit gehen könnten. "Unterzuckerungen in der Nacht versauen den nächsten Tag", sagte Danne.

Noch schwerer wiege aber, dass viele Patienten nach einer solchen Attacke die Compliance schleifen ließen. Eine Umfrage habe ergeben, dass fast jeder sechste Diabetiker nach einer Hypoglykämie seine Insulindosis verringere. Das wiederum erhöhe die Risiken für mikro- und makrovaskuläre Folgeschäden.

Das kontinuierliche Glukosemonitoring wird in Deutschland von den Kassen nicht regelhaft erstattet. Patienten benötigen deshalb stets eine Einzelfallprüfung mit entsprechendem bürokratischen Aufwand für den behandelnden Arzt und den Patienten selbst.

Das wiederum hat zu einer Reihe von sich widersprechenden Landessozialgerichtsurteilen geführt. Meist ging es um die Frage, ob es sich bei CGM um ein Hilfsmittel handle oder um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NuB).

Diabetestagebücher oft schlecht geführt

Der Münsteraner Kinderarzt Dr. Ralph Ziegler hat in diesem Zusammenhang von den Kassen mehr Professionalisierung gefordert.

"Zu behaupten, die CGM-Technologie befreie den Patienten aus der Selbstverantwortung und aktiven Mitarbeit an der Therapie, ist schlichtweg gemein", sagte Ziegler bei der von Medtronic ausgerichteten Podiumsdiskussion.

Dr. Imke Schmitz-Losem von der BKK Pronova spielte den Ball zurück. Die Diabetestagebücher seien oft schlecht geführt. "Für uns als Kasse ist die Herausforderung, die richtigen Patienten zu identifizieren," sagte Schmitz-Losem.

Hilfreich wäre auch ein Urteil des Bundessozialgerichts, wie CGM und seine Erweiterungen einzuordnen seien.

Vor Jahresfrist hat der gemeinsame Bundesausschuss beschlossen, den Nutzen von CGM durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) bewerten zu lassen.

Das Verfahren dauert an, könnte aber schon bald beschleunigt werden. Union und SPD beabsichtigen, neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren schneller bewerten zu lassen und der Versorgung gesetzlich Versicherter zur Verfügung zu stellen.

[12.11.2013, 08:26:43]
Kurt Göpel 
Diabetestagebücher
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