Ärzte Zeitung für Neurologen/Psychiater, 31.12.2008

Große Diskrepanz bei der Honorierung zwischen Niedergelassenen und Ambulanzen

Die Krankheitstage wegen psychischer Störungen steigen an. Sorge bereiten den Fachärzten die unterschiedlichen Fallwerte, durch die Unterversorgung drohe.

Von Angela Mißlbeck

Untersuchung in der Praxis: Viele Neurologen überweisen Patienten aus Kostengründen an Institutsambulanzen.

Foto: Klaro

Psychische Erkrankungen sind immer häufiger Ursache für Arbeitsunfähigkeit und Invalidität. Die Finanzierung von ambulanten neurologischen und psychiatrischen Behandlungen muss daher verbessert werden, sonst drohe Unterversorgung. Davor warnten Fachgesellschaften und Berufsverbände anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN).

Im Gegensatz zu allen anderen Erkrankungen steigen die Krankheitstage aufgrund von Psychischen- und Verhaltensstörungen. "Das kann bedeuten, dass die Diagnosen häufiger gestellt werden. Es kann aber auch dafür sprechen, dass Psychiater und Neurologen häufiger konsultiert werden", sagte Dr. Frank Bergmann, Vorsitzender des Berufsverbands Deutscher Nervenärzte (BVDN) und Vorstandsmitglied der DGPPN zum Auftakt der Tagung in Berlin. Bergmann geht aber davon aus, dass der Bedarf an psychiatrisch-neurologischer Behandlung faktisch steigt.

Zahl der Nervenärzte wird bundesweit zurückgehen

Vor einer wachsenden Versorgungslücke warnt in diesem Zusammenhang die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Dem steigenden Bedarf stehen ihren Angaben zufolge sinkende Arztzahlen gegenüber. Zwischen 2002 und 2007 ist die Zahl der niedergelassenen Nervenärzte mit Kassenzulassung von 5 084 auf 4 859 gesunken. Dr. Thomas Kopetsch, Leiter des Referats Bedarfsplanung, Bundesarztregister und Datenaustausch der KBV prognostiziert einen weiteren Rückgang auf bundesweit 4570 Nervenärzte in den nächsten zehn Jahren. "Hier tut sich eine enorme Lücke zwischen dem ärztlichen Angebot und dem Bedarf der Bevölkerung auf", sagte Kopetsch bei der DGPPN-Tagung.

Große Fallwertverluste bei Neurologen und Psychiater

Für einen wachsenden Bedarf spricht auch, dass die Fallzahlen der Psychiater und Neurologen deutlich stärker steigen als die anderer Fachgruppen. Das Problem: Im Ergebnis sinkt der Fallwert, also das Honorar, das ein Nervenarzt pro Patient erhält. Das ist zwar tendenziell in den letzten Jahren bei allen Fachgruppen so gewesen. Doch laut Bergmann verzeichnen die Psychiater und Neurologen seit dem Jahr 2000 überdurchschnittlich große Fallwertverluste. Diese Entwicklung schlägt bei der jetzt bevorstehenden Einführung von fallwertbasierten Regelleistungsvolumina (RLV) negativ zu Buche. DGPPN, BVDN und BVDP kritisieren daher in einer gemeinsamen Erklärung, dass nur die Richtlinienpsychotherapie weiterhin mit gestützten Honoraren ohne RLV finanziert wird. Nach Ansicht der Verbände hätten alle Leistungen für Menschen mit psychischen Erkrankungen als besonders förderungswürdig ohne Regelleistungsvolumen ausgewiesen werden müssen. Dass dies nicht geschehen ist, sei gerade unter versorgungspolitischen Aspekten nicht nachvollziehbar. "Diese Systematik benachteiligt alle Menschen, die psychiatrisch-psychotherapeutische Leistungen mit zeitlich intensiver persönlicher ärztlicher Zuwendung außerhalb der Richtlinienpsychotherapie bedürfen", so die Verbände. Sie fordern die gleiche Bezahlung aller in der Versorgung psychisch Kranker anfallenden ambulanten Leistungen.

Wie gravierend die Unterschiede in der Vergütung ambulanter psychiatrischer und neurologischer Leistungen sind, zeigt ein Gutachten im Auftrag der KBV, dass der Versorgungsforscher Dr. Heiner Melchinger von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) beim DGPPN-Kongress vorgestellt hat. Demnach erhalten in Bayern Neurologen und Psychiater pro Fall 62 Euro, psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) 210 Euro und Psychotherapeuten 469 Euro im Quartal. Dabei betreuen niedergelassene Nervenärzte und Psychiater 64,6 Prozent der Patienten bei einem Ausgabenanteil von 23,3 Prozent der gesamten ambulanten psychiatrischen Versorgung in Bayern.

Ein Gutachten zeigt gravierende Unterschiede bei der Vergütung.

"Überweist der niedergelassene Nervenarzt in eine PIA, so erfolgt das immer seltener, weil er die Behandlung fachlich nicht leisten könnte, sondern immer häufiger, weil ihm die finanziellen Ressourcen fehlen", sagt Melchinger. Laut KBV werden in den Institutsambulanzen "bei steigender Tendenz" jährlich rund 650 000 psychisch kranke Patienten behandelt. "Diese Situation ist nicht zufriedenstellend", so KBV-Chef Dr. Andreas Köhler. Er wies darauf hin, dass durch umfassende ambulante Betreuung eine wesentlich teurere stationäre Behandlung vermieden werden könne. Zusammen versorgen Institutsambulanzen und Niedergelassene der KBV-Studie zufolge drei Viertel der Patienten für gut ein Drittel der Ausgaben in diesem Bereich. Psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten stehen dagegen laut Melchinger für ein Viertel der Fallanteile zwei Drittel der Gelder zur Verfügung.

Finanzierung nicht zu Lasten von Institutsambulanzen

"Politik und Kostenträger müssen diese Disparitäten ganz schnell beseitigen", fordert BVDN-Chef Bergmann. Ein runder Tisch aller an der psychiatrischen Versorgung Beteiligten in den Regionen scheitere an dieser Konkurrenz. Die Zusammenarbeit sei jedoch nötig, um die Versorgung auch künftig sicherzustellen. Bergmann warnte davor, eine Besserfinanzierung von Neurologen und Psychiatern zulasten von Institutsambulanzen und Richtlinienpsychotherapie zu betreiben. "Wir brauchen mehr Geld für den ganzen Versorgungsbereich", sagt er. Den betriebswirtschaftlichen Berechnungen Melchingers zufolge bräuchten die Niedergelassenen etwa zwei Drittel des Durchschnittshonorars der Institutsambulanzen. Das wären pro Fall rund 170 Euro.

Institutsambulanzen im Vorteil

Psychiatrische Leistungen sind bei niedergelassenen Ärzten im Vergleich zu Institutsambulanzen unterfinanziert. Das ergab eine Studie von Dr. Heiner Melchinger. Mit einem Fallwert von 48 Euro für Niedergelassene und 286 Euro für Institutsambulanzen ist der Unterschied demnach in Berlin am größten. Ähnliche Ungleichverteilungen gibt es laut Melchinger in Niedersachsen mit 251 Euro pro Patient im Quartal für Ambulanzen und 45 Euro für Niedergelassene und in Hessen mit 227 Euro für Ambulanzen und 46 Euro für Niedergelassene. Der Versorgungsforscher warnt davor, dass immer mehr niedergelassene Psychiater und Neurologen aus wirtschaftlichen Gründen Patienten in Institutsambulanzen überweisen und selbst auf die besser bezahlte Richtlinienpsychotherapie ausweichen würden. Dadurch komme die psychiatrische Basisversorgung zu kurz.

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