Ärzte Zeitung online, 23.12.2011

Gastbeitrag

Dauerstress mit der Dauerbehandlung

Der Streit um die Chronikerziffer scheint sich auszudehen: Nach Informationen der "Ärzte Zeitung" prüfen die Kassen mittlerweile bundesweit. Jetzt fordert ein langjähriger KBV-Honorarreferent die Reform der Chronikerrichtlinie.

Von Dr. Heinrich Weichmann

Dauerstress mit der Dauerbehandlung

Buch des Anstoßes: Der EBM.

© nös

Die Kontroverse zwischen der KV Hessen und der Barmer GEK um Rückforderungen in Millionenhöhe wegen angeblicher Falschabrechnung der EBM-Chronikerziffer 03212 legt einen wunden Punkt für Hausärzte offen, der bei genauerem Hinsehen alles andere als eindeutig zu klären ist - nämlich die Frage, wann ein Patient in der Praxis wirklich als chronisch krank einzustufen ist und unter welchen Umständen in der Tat eine Dauerbehandlung stattfindet.

Keine Frage: Vornehmlich der Hausarzt ist in die Betreuung und Behandlung chronisch kranker Patienten eingebunden. Das wurde und wird auch bei den vom Bewertungsausschuss für den hausärztlichen Versorgungsbereich beschlossenen EBM-Leistungspositionen berücksichtigt.

Hausarzt bei Betreuung von Chronikern im Mittelpunkt

Ein Blick zurück: Mit dem EBM 2000plus wurde zum 1. April 2005 mit der Einführung der fünfstelligen EBM-Positionen im Hausarztkapitel die Nr. 03210 etabliert: "Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronisch-internistischer(n) Grunderkrankung(en)".

Nur: Was unter einer "chronisch internistischen Grunderkrankung" zu verstehen war, das war nirgendwo definiert.

Klar, dass damit die Vorlage für permanente Abrechnungsauseinandersetzungen mit den Prüfgremien gegeben war und "Abrechnungsexperten" abendfüllende Seminare allein mit Diskussionen zu diesem Problempunkt abhalten konnten.

EBM 2008 sollte Defizite bei Definition beheben

Mit dem EBM 2008 sollte dieser Makel beseitigt werden: Die Nr. 03210 wurde gestrichen, die neue Nr. 03212 wurde eingeführt: "Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Nrn. 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en) gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V, obligater Leistungsinhalt: mindestens 2 Arzt-Patienten -Kontakte."

Man hatte aus dem Abrechnungsdebakel mit der alten Nr.03210 gelernt und die Berechnung der neuen Nr. 03212 an den Beschluss des GBA zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gekoppelt. Damit schien - zunächst - alles klar.

Der Wortlaut der Beschlussfassung des GBA war offensichtlich nicht kontrovers auslegbar.

§ 2 der Beschlussfassung:

"(1) Eine Krankheit i.S.d. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat. Gleiches gilt für die Erkrankung nach § 62 Abs 1 Satz 4 SGB V.

(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel des SGB XI vor.

b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) vor, wobei der Grad der Behinderung nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.

c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitten) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist."

Bei der "Richtlinien-Exegese" beginnen dann die Interpretationsspielräume. So bei der Dauerbehandlung: Wurde ein Patient ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt - egal, wo und von welchem Arzt -, liegt eine Dauerbehandlung vor.

Man achte auf die Vergangenheitsform "wurde". Wurde somit zum Beispiel ein Patient mit einem Lungenemphysem mit chronischer Bronchitis im Jahre 2010 in jedem Quartal ärztlich behandelt - unter Umständen auch stationär oder in einer Reha-Einrichtung -, dann ist er ein "Chroniker" - auch wenn er im Jahre 2011 im ersten Quartal nicht in Behandlung war, aber die ärztlich verordneten Medikamente weiter eingenommen hat und erst später wieder behandelt wird.

Dass eine weitere notwendige Bedingung des § 2 unter a bis c erfüllt sein dürfte, steht bei dieser Diagnose außer Zweifel. Denn schon die Erfüllung eines Merkmals reicht aus, so etwa "eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Erkrankung".

Paragraf 2 öffnet aberwitzigen Interpretationen die Tür

Der § 2 eröffnet Spielräume für aberwitzige Varianten: Nehmen wir einen von Fußpilz befallenen Leistungsschwimmer. Zweifelsohne leidet dieser an einer behandlungbedürftigen Krankheit im Sinne des § 1.

Ein Jahr lang wird er jedes Quartal ärztlich behandelt - er ist ein "Chroniker". Der Fußpilz bedingt eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität, der Morbiditätszuschlag Nr. 03212 ist berechnungsfähig.

Oder: Ein Patient mit einer chronischen Bronchitis war ein Jahr lang jedes Quartal in ärztlicher Behandlung. Der Patient behandelt die Bronchitis längere Zeit mit nicht verschreibungspflichtigen Mitteln, die er sich selbst beschafft, weil er diese Arznei ohnehin selbst bezahlen muss.

Die Mittel wurden ihm vom Arzt vorgegeben. Eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie (siehe § 2 unter c) liegt also vor, denn eine Verschreibungspflicht wird nicht gefordert.

Nach zwei Quartalen ohne ärztliche Behandlung begibt sich der Patient wieder zu seinem Hausarzt, weil sich die Bronchitis verschlimmert hat. Nr. 03212 ist berechnungsfähig.

Die Beispiele lassen sich beliebig fortsetzen: Wie ist es zu beurteilen, wenn ein Patient sich wegen einer Krankheit im Sinne des § 1 im Laufe eines Jahres zwei Quartale "schulmedizinisch" mit Abrechnung nach dem EBM und weitere zwei Quartale mit alternativen Methoden ärztlich behandeln lässt, die nicht als vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden können?

Die ärztliche "Dauerbehandlung" über vier Quartale liegt vor, in § 2 wird keine "vertragsärztliche" Behandlung gefordert.

Dem Vernehmen nach prüfen die Krankenkassen derzeit sehr genau, ob die Nr. 03212 nur in berechtigten Fällen abgerechnet wurde. Dabei bestehen, wie die obigen Beispiele zeigen, höchst unterschiedliche Auslegungen des § 2 der Beschlussfassung.

Beschlussgremien müssen Klarheit schaffen

Angesichts der gegenwärtigen kakophonen Lage gibt es nur eine Schlusfolgerung: Die Beschlussgremien GBA und Bewertungsausschuss sind gefordert, umgehend Klarheit zu den Abrechnungsvoraussetzungen für den Morbiditätszuschag Nr. 03212 (Nr. 04212 für Kinderärzte) zu definieren.

Die bisherigen Formulierungen lassen zu viel Interpretationsspielraum, die Haus- und Kinderärzte benötigen klare Vorgaben.

Zur Person: Dr. Heinrich Weichmann arbeitet als freier Abrechnungsexperte und war jahrelang als Honnorarreferent bei der KBV tätig.

[27.12.2011, 20:06:49]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
Problem der Barmer-GEK
Im §2 des GBA-Beschlusses zur Chronikerdefinition findet sich auch bei längerem Hinsehen kein Wort davon, dass nur die LETZTEN vier Quartale gemeint sind.
Wäre dies der Fall, wäre ein erheblicher und völlig unangemessener bürokratischer Aufwand die Folge. Und das sowohl für die Chronikerziffer als auch für die damit verknüpfte Zuzahlungsbefreiung für Patienten.

Aber es ist ja eine Einzelmeinung von einer der 160 Krankenkassen.
Es wird sich zeigen, ob und wie weit die Barmer-GEK diesen Sonderweg mit Benachteiligung von Patienten und Hausärzte wirklich gehen will.
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[24.12.2011, 22:19:17]
Dr. Zlatko Prister 
Lächerlic
Meine Damen und Herren, die Autoren der Gebührenordnung machen sich lächerlich durch die pervers lange Definition der Leistung.
Ich bin seit 26 Jahren niedergelassen und habe unzählige "Reformen" erlebt und überlebt.
So lange kein Geld für die Vergütung einer neu definierten Leistung vorhanden ist und die Gesamtvergütung begrenzt ist, hat eine neue Ziffer doch gar keinen Sinn.
Wir Hausärzte bekommen doch immer das gleiche Geld unabhängig davon was wir aufschreiben.
Der einzige Unterschied: einmal sind die Ziffer zweistellig, dann dreistellig und jetzt fünfstellig.
An der massiven Unterdeckung der ärztlichen Vergütung ändert das nichts.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Z. Prister
Frankfurt am Main
Prozessoptimierte papierlose Hausarztpraxis
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