Gastbeitrag
Heikler Mix aus Privat- und Kassenleistung?
Es gibt Therapien, bei denen eine Kombination aus vertrags- und privatärztlichen Leistungen üblich und auch sinnvoll ist. Ein Problem bei der Abrechnung? Nicht, wenn sich Ärzte an bestimmte Spielregeln halten.
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Auch wenn die chemotherapeutische Infusionstherapie auf eine Privatleistung folgt, bleibt sie Kassenleistung.
© Klaus Rose
SALZGITTER. Im Alltag von Vertragsärzten taucht sie immer wieder auf, die Frage: Wenn Elemente kassenüblicher Sachleistung und privatärztliche Behandlung in einer Therapie kombiniert werden, wie darf dann abgerechnet werden?
Wird alles zur Privatleistung oder gar alles zur Kassenleistung? Oder ist jeder Teil der Therapie selbstständig zu beurteilen?
Es kommt auf die zeitliche Trennung der Leistungen an
Wie eine praktikable Abgrenzung und Verfahrensweise aussieht, zeigt folgendes Beispiel aus der onkologischen Therapie. Während der Therapie erhält der Patient sowohl eine Hyperthermiebehandlung als auch eine chemotherapeutische Behandlung.
Nun ist nach der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) die Hyperthermie aber keine Kassenleistung. Gesetzlich Versicherte dürfen deshalb mit dieser Therapieform nur privatärztlich behandelt werden.
Nach der Hyperthermiebehandlung soll aber eine chemotherapeutische Behandlung als Injektions- oder Infusionstherapie erfolgen. Die verwandten Zytostatika sind rezeptpflichtige, kassenübliche Arzneimittel und werden unter Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes per Kassenrezept verordnet.
Wie soll der Arzt nun abrechnen: Ist ein Kassenrezept durch die privatärztliche Hyperthermiebehandlung ausgeschlossen?
Generell gilt: Vertragsärzte dürfen bei Versicherten vertragsärztliche und privatärztliche Behandlung nicht vermischen. Damit ist die zeitgleiche Behandlung gemeint.
Nur, wenn eine aus Sicht des Patienten klar erkennbare Trennung zwischen vertragsärztlicher Behandlung (Sachleistung) und privatärztlicher Leistung erfolgt, liegt ein rechtskonformes Handeln des Vertragsarztes vor.
Wann ist das Kassenrezept sogar ein Muss?
Ein Behandlungskonzept über längere Zeit - gerade in der Onkologie - kann vertragsärztliche und privatärztliche Leistungen enthalten. Wenn diese therapeutischen Abschnitte aus Patientensicht erkennbar getrennt sind, wird die Behandlung insgesamt nicht privatärztlich und erst recht nicht insgesamt vertragsärztlich.
Die vertragsärztlichen Elemente sind nach dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) und den sonstigen Bestimmungen für den Vertragsarzt auszuführen. Die privatärztlichen Elemente sind wie für versicherte Privatpatienten zu erbringen.
Diese Rechtslage auf die Hyperthermie und die späteren Chemotherapien bezogen führen zu folgendem Ergebnis: Die Hyperthermie bleibt eine privatärztliche Leistung.
Und die Chemotherapie bleibt eine vertragsärztliche Leistung, sodass im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Paragraf 12 SGB V) ein Kassenrezept ausgestellt werden muss.
Die vertragsärztliche Leistung ist durch die vorgesehene Honorierung nach EBM abgegolten.
Dr. Frank A. Stebner ist Fachanwalt für Medizinrecht in Salzgitter.
