Ärzte Zeitung, 23.06.2015

Häufige Abrechnungsfehler

Fall ist nicht gleich Fall

Fehlerhafte Abrechnungen führen zu Honorarstreichungen. Oft steht und fällt alles mit der richtigen Unterscheidung zwischen den EBM-Kategorien "Arztfall", "Behandlungsfall" und "Krankheitsfall". Unser Abrechnungsexperte erläutert, wie's klappt.

Von Peter Schlüter

Fall ist nicht gleich Fall

Zwei Ärzte, eine Abrechnungsnummer: Insbesondere in Gemeinschaftspraxen muss der Unterschied zwischen Arztfall und Behandlungsfall gleichsam in Fleisch und Blut übergehen.

© Klaus Rose

NEU-ISENBURG. "Behandlungsfall", "Arztfall", und "Krankheitsfall" sind im Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) und im Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) definiert.

Darin heißt es zum Behandlungsfall: "Die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall."

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Die Definition des Arztfalls lautet: "Als Arztfall werden alle Leistungen bei einem Versicherten bezeichnet, welche durch denselben Arzt unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status in der vertragsärztlichen Versorgung in demselben Kalendervierteljahr und unabhängig von der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden."

Der Krankheitsfall umfasst definitionsgemäß die Behandlung derselben Erkrankung innerhalb eines Jahres.

Vereinfachte Darstellung hilft

Während der "Krankheitsfall" leicht zu merken ist, kann man sich die beiden anderen Begriffe durch eine vereinfachte Darstellung ihrer wesentlichen Inhalte leichter ins Gedächtnis rufen. Zum Behandlungsfall:

  • derselbe Patient,
  • dasselbe Quartal,
  • dieselbe Krankenkasse
  • dieselbe Praxis

und zum Arztfall:

  • derselbe Patient,
  • dasselbe Quartal,
  • dieselbe Krankenkasse,
  • derselbe Arzt.

Unschwer ist zu erkennen, dass sich "Behandlungsfall" und "Arztfall" in lediglich einem, Punkt unterscheiden, nämlich hinsichtlich Betriebsstätten-Identität beziehungsweise Arzt-Identität. Insbesondere Partner in BAG müssen diesen Unterschied verinnerlicht haben.

Beispiel Bereitschaft

Am Beispiel der EBM-Ziffer 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale, 88 Punkte) lassen sich die Konsequenzen der richtigen Unterscheidung zwischen Arztfall und Behandlungsfall im Alltag gut veranschaulichen.

Die Berechnung der GOP 01435 ist laut Abrechnungsbestimmung auf "einmal im Behandlungsfall" begrenzt. Der Behandlungsfall bezieht sich auf die Praxis, also die Betriebsstätte. Darüber hinaus ist die GOP 01435 nicht neben anderen Leistungen berechnungsfähig.

In der zweiten Anmerkung zur GOP 01435 heißt es jedoch: "Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition 01435 nicht berechnungsfähig."

Der Arztfall ist eben nicht der Behandlungsfall, da sich der Arztfall nur auf den einzelnen Arzt (unabhängig von der Betriebsstätte) bezieht, im Gegensatz zum Behandlungsfall, der sich auf die Betriebsstätte bezieht, unabhängig vom einzelnen Arzt, der darin arbeitet.

Aus dieser kniffligen Kombination von Definition und Abrechnungsbestimmungen können sich jedoch auch interessante Effekte für die Praxis ergeben: Kommt es innerhalb ein und derselben Betriebsstätte im Rahmen der Behandlung eines Patienten durch einen bestimmten Arzt zu einem "anderen mittelbaren" (also nicht persönlichen) Arzt-Patienten-Kontakt durch einen anderen Arzt derselben Betriebsstätte, so kann dieser unter seiner Arztnummer (LANR) einmalig die GOP 01435 abrechnen. Dadurch entsteht nun ein weiterer Arztfall.

Dieser neue Arztfall wiederum fließt in die Berechnung des Regelleistungsvolumens für das entsprechende Quartal im Folgejahr ein!

Dr. Dr. Peter Schlüter, Allgemeinarzt in Hemsbach, hält seit mehr als zwei Jahrzehnten Seminare zu Themen rund um EBM und GOÄ

[24.06.2015, 00:23:54]
Dr. Wolfgang Bensch 
Fleisch und Blut ... ach, tut das gut!
Was wären wir ohne solche Insidertipps von Abrechnungsexperten, die für "kommende Jahre" Hoffnung auf tolle Berechnung des "Regelleistungsvolumen" machen?
Die Hoffnung stirbt bekanntlich zuletzt ... vorher stirbt bereits der Kassenarzt an seiner "geregelten Leistung", die natürlich "voluminös" ausfällt!
Schlüter ein "stiller Brüter" in den Absurditäten des Systems? zum Beitrag »

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