Ärzte Zeitung, 17.07.2015

Chronikerpauschale

Vorschnelle Regresse in Nordrhein?

In Nordrhein verdichten sich die Hinweise, dass sich die KV mit ihrer pauschalen Regressforderung für die hausärztliche Chronikerversorgung alten Stils wohl etwas zu weit aus dem Fenster lehnt.

Von Christoph Winnat und Ilse Schlingensiepen

V

Diabetiker-Betreuung: Die honorarrelevante Definition einer chronischen Erkrankung bereitet Hausärzten schon seit Jahren Kopfzerbrechen.

© Klaus Rose

KÖLN. Die Rückforderung von 60 Prozent des Honorars, das für die alte EBM-Chronikerpauschale 03212 gezahlt wurde (wir berichteten) sorgt unter Hausärzten in Nordrhein für Missmut.

Nach Angaben aus KV-nahen Kreisen haben fast alle Hausärzte in Nordrhein gleichlautende Kürzungsbescheide für den Zeitraum 1. Quartal 2011 bis 3. Quartal 2013 - dem letzten Quartal, in dem die GOP 03212 noch galt - erhalten.

Bei einigen Hausärzten handele es sich um Beträge von 10.000 bis 20.000 Euro, heißt es.

Hintergrund der Rückforderung sind laut KV Prüfanträge mehrerer Kassen, die die Abrechnungsvoraussetzung für die GOP 03212 anzweifeln.

Im Detail geht es um die Auslegung der Chroniker-Richtlinie des GBA, auf die sich der obligatorische Leistungsinhalt der GOP ehedem bezog.

In der Richtlinie heißt es wörtlich: "Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung)".

Sozialgericht bestätigt Kassen

Während danach die Kassen als Indiz einer Dauerbehandlung Arzt-Patienten-Kontakte in vier direkt vorangegangenen Quartalen, inklusive des Abrechnungsquartals, fordern, wurde - nicht nur in Nordrhein - von den KVen keine unmittelbare Quartalsfolge für nötig erachtet.

Mitte Juli vorigen Jahres bestätigte das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt die Auffassung der Kassen (Az.: L 9 KA 12/12).

Da zweifelsfrei heute nicht mehr beurteilt werden kann, ob Arzt-Patienten-Kontakte in fraglichen Vorquartalen andernorts nicht doch stattgefunden haben, etwa stationär oder in einem anderen KV-Bezirk, wurde von der KVNo ein Schätzabschlag auf die Regresssumme von 40 Prozent vorgenommen.

Völlig unklar ist derzeit jedoch, wie viele Kassen in Nordrhein überhaupt Ansprüche erheben.

Gegenüber Kassen, die keine Anträge gestellt haben, besteht nach Ansicht von Abrechnungsexperten auch keine Verpflichtung, die Abrechnung sachlich-rechnerisch zu berichtigen.

Initiator der Rückforderungen war die Barmer GEK. Sie sei mit dem Antrag an die KV, die Abrechnungen mit Blick auf die Chronikerpauschale zu prüfen, ihrem gesetzlichen Auftrag nachgekommen, teilt die Kasse auf Anfrage mit.

Die zurückgeforderten Gelder fließen nicht an die Kassen, sondern bleiben im Hausärztetopf. Verlieren würden also nur einzelne Ärzte, nicht aber das Kollektiv.

Dennoch können hinter der Aktion auch finanzielle Interessen der Kostenträger stehen. "In einigen Bereichen, und dies ist unser primäres Anliegen, könnte eine Korrektur der Abrechnungsdaten erfolgen, damit fehlerhaft abgerechnete Beträge nicht in die Berechnung des Folgejahres einfließen", begründet die Barmer GEK das Vorgehen.

"Ansonsten würden wir Versichertengelder für Abrechnungsfehler verwenden."

Nicht alle nordrheinischen Kassen finden den Vorstoß der Barmer GEK gut. Die AOK Rheinland/Hamburg erklärt auf Anfrage, dass sie von der Aktion erst aus der Zeitung erfahren habe - und durch die empörte Reaktion betroffener Hausärzte.

Zurzeit sei man noch um Aufklärung der Hintergründe bemüht, so Vorstand Matthias Mohrmann. "Das ist für uns eine unbefriedigende Situation."

Bescheide rechtswidrig?

Der NAV-Virchow-Bund in Nordrhein wirft der KVNo vor, sich berufspolitisch ungeschickt verhalten zu haben und nun einen "maximalen Flurschaden" verantworten zu müssen.

"Man hätte der Klage der Kassen von KV-Seite entschieden entgegentreten müssen. Andere KVen haben das vorgemacht", betont Verbandsvorsitzender Dr. Helmut Gudat.

Nach Ansicht des Düsseldorfer Fachanwalts für Medizinrecht Christian Pinnow ist die pauschale Honorar-Rückforderung der KV Nordrhein ohnehin rechtswidrig. Und das gleich aus mehreren Gründen. Zum einen macht Pinnow geltend, dass nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts KVen "die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung in zumindest einer Position belegen müssen, um Honorarrückforderungen vorzunehmen".

Erst dann stehe die Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen infrage und erst dann sei ein Vertragsarzt verpflichtet, den Beweis der Richtigkeit seiner Abrechnung zu führen, sowie die KV berechtigt, die Höhe der Regresssumme "in Ausübung eines Schätzungsermessens festzusetzen".

Gründe sich eine Rückforderung dagegen auf die bloße Vermutung, dass Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt wurden, liege "willkürliches Verwaltungshandeln vor", so Pinnow. Daran ändere auch die Tatsache nichts, dass die KVNo nicht das volle Honorar zurückfordert sondern nur 60 Prozent.

Allgemeiner Verdacht reicht nicht

Darüber hinaus sei das Vorgehen der KV auch verfahrensrechtlich "höchst problematisch". Pinnows Argument: Die Kassen müssten ihren Verdacht bezüglich fehlerhafter Abrechnung der Chronikerpauschale "sehr konkret vortragen und dafür Unterlagen und Daten vorlegen".

Stelle sich heraus, dass die Kassen in Nordrhein lediglich allgemeine Verdächtigungen zur Grundlage ihres Regressanspruchs gemacht haben, sei eine Rückforderung allein schon aufgrund eines fehlerhaften Verfahrens rechtswidrig.

Und schließlich sei vor dem Erlass eines belastenden Verwaltungsaktes auch im Sozialrecht der Betroffene anzuhören. Pinnow: "Dazu müsste der Hausarzt vor einer Honorarrückforderung von der KVNo für jeden problematischen Fall konkret gefragt werden, ob die nötigen vier Vorkontakte stattfanden". Ein ohne Anhörung erlassener Bescheid sei demnach gleichfalls verfahrensfehlerhaft.

Betroffenen Hausärzten rät Pinnow, innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einzulegen. Ansonsten werde der Bescheid bestandskräftig und lasse sich im Regelfall später auch dann nicht mehr revidieren, wenn sich herausstellt, dass er unrechtmäßig erging.

Die ausführliche Auseinandersetzung des Medizinrechtlers Christian Pinnow mit der Honorar-Rückforderung in Nordrhein lesen Sie in der APP-Ausgabe am Dienstag (21. Juli)

[18.07.2015, 11:07:49]
Carl Scherer 
Die türkischen Patienten sind alle Chroniker und nur 1/2 Jahr da

Und was ist mit den türkischen Patienten/Migranten ???

Die sind alle schwerkrank und Chroniker , jedoch meistens nur ein halbes Jahr in Deutschland und dann in "Urlaub" in der Heimat .

Kann/konnte man also für diese Patienten nie die 03212 ansetzen ???

Das ist doch lächerlich !

Heute bekommen die die 03220 H und fertig is . Jeder weiss , dass sie dann auch bei anderen Ärzten waren.

Ich habe die Listen von der KVNo bekommen, ca. 20 DIN A4 Seiten kleinbedruckt mit Namen, ca. die Hälfte davon Migranten .
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Drastisch veränderte Mundflora bei Krebs

Beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle ist die Zusammensetzung des oralen Keimwelt im Vergleich zu Gesunden drastisch verschoben. mehr »

Engagement, das Früchte trägt

Jungen Menschen fehlt es an Gespür für ehrenamtliches Engagement? Ein Vorurteil, wie sich bei der Springer Medizin Gala gezeigt hat. Deutlich wurde auch, dass Engagement für Hilfsbedürftige auch den Sinn für das Politische schärft. mehr »

So wird Insulin für Diabetiker produziert

Hinter den Toren des Industrieparks Höchst bieten sich faszinierende Einblicke in die Welt der Hochleistungs-Biotechnologie: Milliarden von E.coli-Bakterien produzieren hier das für Diabetiker überlebenswichtige Insulin. mehr »