Ärzte Zeitung, 07.06.2016

PKV-Ombudsmann

GOÄ-Ärger nimmt zu

Die Beschwerden von Privatpatienten über ihre Versicherer gehen zurück, wie aus dem Bericht des PKV-Ombudsmanns hervorgeht. Die GOÄ hält den Schlichter aber immer mehr auf Trab.

Von Ilse Schlingensiepen

GOÄ-Ärger nimmt zu

PKV-Anbieter prüfen Arztliquidationen genau und übernehmen oft nicht alle Kosten. Versicherte können dann den Ombudsmann anrufen.

© Klaus Eppele / fotolia.com

KÖLN. Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) muss sich immer häufiger mit Auseinandersetzungen über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschäftigen.

In der Vollversicherung hat inzwischen jede fünfte Beschwerde die Weigerung von Versicherern zum Inhalt, Arztrechnungen in voller Höhe zu akzeptieren.

Das gilt besonders für Analogien, die Ärzte und Versicherer unterschiedlich auslegen. "Die Versicherten geraten zwischen diese Fronten und sind bisweilen nicht in der Lage, die oftmals komplizierten Regelungen einzuschätzen und zu bewerten", schreibt Ombudsmann Heinz Lanfermann in seinem Tätigkeitsbericht 2015, der der "Ärzte Zeitung" vorliegt. Das bringe die Versicherten in eine missliche Situation.

Abhilfe könnte die GOÄ-Novelle schaffen, betont der Ombudsmann bereits seit Längerem. Lanfermann verweist darauf, dass die Ärzte bis zu einer Aktualisierung die derzeit gültigen Vorgaben einhalten müssen.

"Auf der anderen Seite sind den Unternehmen zur Wahrung der Beitragsstabilität und der Gleichbehandlung der Versicherten eine großzügige Erstattung von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen häufig nicht möglich."

Angesichts des nicht absehbaren Endes des Ringens um eine neue GOÄ wird das Thema den PKV-Schlichter wohl noch weiter beschäftigen.

Gebührenstreitigkeiten in 19,9 Prozent der Fällen

2015 entfielen 19,9 Prozent der zulässigen Beschwerden in der Vollversicherung auf die Gebührenstreitigkeiten, das war eine Zunahme um 0,5 Prozentpunkte. Den erneuten Anstieg bezeichnet Lanfermann als "bedauerlich".

Der häufigste Anlass war wie in den vergangenen Jahren die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen mit einem unveränderten Anteil von 22,4 Prozent.

Einen Grund für die seit Jahren bestehende Dominanz dieses Beschwerde-Themas sieht er darin, dass die PKV-Unternehmen angesichts des Kostendrucks im Gesundheitswesen die Rechnungen kritischer prüfen.

Weitere häufige Beschwerdethemen in der Vollversicherung sind die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (13,4 Prozent) und die Auslegung des Versicherungsvertrags (13,2 Prozent).

2015 gingen insgesamt 5770 Schlichtungsanfragen beim PKV-Ombudsmann ein, das waren 1,8 Prozent weniger als im Jahr zuvor und der vierte leichte Rückgang in Folge.

"Unter Berücksichtigung der knapp 43 Millionen Verträge in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung (…) errechnet sich eine Beschwerdequote von 0,013 Prozent", führt Lanfermann in dem Bericht aus. Die geringe Quote macht nach seiner Einschätzung deutlich, dass die Versicherten größtenteils mit der Krankenversicherung zufrieden sind.

69,6 Prozent der Beschwerden waren zulässig

Von den eingegangenen Beschwerden waren im vergangenen Jahr 69,6 Prozent zulässig. Von ihnen entfielen 79,6 Prozent auf die Vollversicherung und 11,7 Prozent auf die Zusatzversicherung.

In der Zusatzversicherung war mit 37,3 Prozent die Vertragsauslegung das dominierende Thema, gefolgt von der medizinischen Notwendigkeit (16,3 Prozent) und der Frage, ob der Versicherungsfall bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten war (11,2 Prozent).

In der Zusatzversicherung spielen Gebührenstreitigkeiten mit 8,1 Prozent eine geringere Rolle.

In 27,0 Prozent der 2015 abgeschlossenen Verfahren konnte der Ombudsmann den Versicherten zu einem vollständigen oder teilweisen Erfolg verhelfen. In der Mehrzahl der Fälle war eine Schlichtung dagegen nicht möglich.

"Der hohe Anteil der ‚erfolglosen‘ Beschwerden spricht für die rechtskonforme Bearbeitung der einzelnen Krankenversicherer", schreibt er.

Der Ombudsmann könne den Versicherten aber die Entscheidungen der PKV-Unternehmen verständlich darlegen und die Hintergründe erläutern.

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