Ärzte Zeitung online, 03.07.2017
 

Gastbeitrag

Persönliche Validierung statt Anwesenheit im Speziallabor?

Ein OLG-Urteil bringt die Abrechnung des M III-Labors in Reichweite der Hausärzte: Wer eine Analyse persönlich validiert, begeht demnach auch ohne Anwesenheit im Labor keinen Abrechnungsbetrug. Das Urteil hat weitreichende Folgen.

Von Ingo Pflugmacher

Persönliche Validierung statt Anwesenheit im Speziallabor?

PSA-Test: Ist diese MIII-Leistung wirklich nur bei persönlicher Anwesenheit abrechenbar?

© Sherry Young / stock.adobe.com

BONN. Seit 1996 wird darüber gestritten, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt Speziallaborleistungen als eigene abrechnen kann. Mit der damaligen GOÄ-Novelle hat der Verordnungsgeber normiert, dass M II-Leistungen aus einer Laborgemeinschaft bezogen werden können. M III-Leistungen sind seither nur abrechenbar, wenn der Arzt sie selbst erbringt oder sie unter seiner Aufsicht und nach fachlicher Weisung erbracht werden. Der abrechnende Arzt muss der Leistungserbringung also – so eine häufig gewählte Formulierung – sein "persönliches Gepräge" geben. Was dies genau bedeutet, ist seitdem streitig.

Der 1. Strafsenat des OLG Düsseldorf hat nun entschieden, dass sich der GOÄ nicht entnehmen lasse, wodurch sich das erforderliche "persönliche Gepräge" der ärztlichen Leistung in dem zunehmend von automatisierten Arbeitsabläufen bestimmten Bereich der Laboranalytik auszeichne (Az.: III-1 Ws 482/15).

Eindeutig sei allein, dass der abrechnende Arzt die medizinische Validation des Untersuchungsergebnisses vornehmen muss. Ob er während des Ablaufes der automatisierten technischen Analysevorgänge im Labor anwesend sein müsse oder ob die persönliche bzw. telefonische Erreichbarkeit genüge oder ob auch auf diese verzichtet werden könne, sei Paragraf 4 Absatz 2 GOÄ nicht zu entnehmen.

Rechtslage ist nicht eindeutig

Rechne der Arzt einen von ihm validierten Befund ab, ohne während der technischen Leistungserbringung im Labor anwesend gewesen zu sein, so sei dies eine vertretbare Auslegung der bestehenden Rechtsauffassungen und rechtfertige nicht den Vorwurf eines Abrechnungsbetruges.

Diese Entscheidung des OLG Düsseldorf ist zu begrüßen, da sie eine seit mehr als 20 Jahren bestehende rechtliche Unsicherheit nicht "auf dem Rücken der Ärzte" austrägt. Wörtlich stellt das OLG fest, dass es sich um eine gebührenrechtliche Zweifelsfrage handelt, die bislang weder durch den Verordnungsgeber noch höchstrichterlich geklärt worden ist, eine solche Klärung aber Voraussetzung für ein Strafverfahren ist und nicht im Strafprozess selbst erfolgen kann. Wenn ein Arzt also einer in der medizinrechtlichen Literatur vertretenen und vertretbaren Rechtsauffassung folgt, macht er sich nicht strafbar.

Gleichzeitig macht das OLG aber auch deutlich, von wem es eine Klärung der Zweifelsfragen erwartet, nämlich primär vom Verordnungsgeber der GOÄ selbst. Dieser Aufforderung hätte es aber wohl nicht bedurft. Bereits in dem Entwurf der neuen GOÄ mit Stand September 2015 wird eine Regelung vorgeschlagen, wonach Speziallaborleistungen nur abgerechnet werden können, wenn "der abrechnende Arzt während des Analyseablaufs höchstpersönlich die ordnungsgemäße Probenvorbereitung, die regelmäßige ordnungsgemäße Wartung der Laborgeräte und Bedienungsabläufe durch das Laborpersonal inklusive der Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie die Dokumentation der Ergebnisse" überwacht.

GOÄ-Entwurf greift Problem auf

Die Leistung soll nach diesem Entwurf darüber hinaus nur dann abrechenbar sein, wenn der Arzt "höchstpersönlich und nicht nur telefonisch während der Analyse anwesend" ist und "persönlich vor Ort die Plausibilität der Analyseergebnisse" überprüft. Die Grundhaltung dieses Entwurfes aus dem Jahr 2015 ist somit in gleicher Weise eindeutig wie restriktiv.

Eventuell wird deshalb ein anderer Aspekt die politische und gebührenrechtliche Diskussion der nächsten Monate mehr prägen als der Umfang der Mitwirkungs- und Anwesenheitspflichten des abrechnenden Arztes. Das OLG Düsseldorf hat in seinem Beschluss nämlich auch festgestellt, dass eine besondere, nach ärztlichem Weiterbildungsrecht erworbene Zusatzqualifikation keine Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung von Speziallaborleistungen ist.

Mit der Approbation selbst erlange jeder Arzt die Qualifikation zur Erteilung der bei Laborleistungen erforderlichen fachlichen Weisungen, diese könne ihm – vorbehaltlich des Nachweises fachlicher Mängel im Einzelfall – nicht abgesprochen werden. Diese Wertung entspricht der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes, wonach ein Arzt fachfremde Leistungen dann erbringen darf, wenn er zur Ausführung lege artis tatsächlich in der Lage ist.

Der Entwurf der GOÄ vom September 2015 sieht demgegenüber vor, dass die Abrechnung von Speziallaborleistungen voraussetzt, dass diese Leistungen "unmittelbar dem Fachgebiet, einer Zusatzbezeichnung oder der Fachkunde des abrechnenden Arztes zuzurechnen" sind. In einer Kommentierung zu dem Entwurf wird ergänzend sogar ausgeführt, dass in der Begründung zur Neufassung eine Klarstellung aufgenommen werden sollte, wonach der abrechnende Arzt die Fachkunde für Laboruntersuchungen gemäß der ärztlichen Weiterbildungsordnung nachweisen müsse.

Eine solche Koppelung der Abrechenbarkeit von Leistungen an die Inhalte der Weiterbildungsordnungen wäre im privatärztlichen Bereich ein Novum. Bisher existiert diese strikte Verknüpfung von Abrechenbarkeit und Fachzugehörigkeit der Leistungen nur im GKV-System.

Die Rechtfertigung für dieses Verbot der Abrechnung fachfremder Leistungen ist die hierdurch gesicherte bzw. gesteigerte Qualität. Ein solches Argument ist selbstverständlich anzuerkennen, wenn mit der Koppelung der Abrechnung von Laborleistungen an Fachkundenachweise tatsächlich eine Qualitätssteigerung einhergeht. Für M I und M II fordert den Fachkundenachweis bisher niemand. Es stellt sich also die Frage, ob und wodurch die Qualitätssteigerung gerade bei M III-Leistungen medizinisch belegt ist oder ob nicht mit der Forderung des Fachkundenachweises in Wahrheit gebührenpolitische Interessen verfolgt werden.

Besser keine Fernvalidierung

Mit der Entscheidung des OLG dürften die Fragen der Vergangenheit weitestgehend geklärt sein. Offen ist allein, ob die medizinische Validierung im Labor selbst erfolgen muss oder ob der abrechnende Arzt sich zum Beispiel von einem PC in seiner Praxis in das Laborsystem einloggen und in dieser Weise validieren darf. Rechtlich spricht Überwiegendes für eine fehlende Ortsbindung. Allerdings wird dies, so weit ersichtlich, in der medizinrechtlichen Literatur nicht explizit thematisiert und als zulässig beschrieben, weshalb man von der "Fernvalidierung" absehen sollte.

Für die Zukunft wird die neue GOÄ eine Klärung der Anforderungen an die Abrechenbarkeit des Speziallabors bringen. Wie restriktiv die Anforderungen sein werden, hängt sicher auch davon ab, wie stark Ärzte nach dem OLG-Beschluss die neuen Möglichkeiten nutzen. Bereits 1996 hat die Bundesärztekammer dringend empfohlen, die höheren Anforderungen an die Erbringung und Abrechnung von Speziallaborleistungen zu akzeptieren (DÄ 1996, A-562). Es würden sonst gesetzgeberische Maßnahmen der Leistungsabwertung oder der vollständigen Ausgliederung des Labors aus den ärztlichen Leistungen drohen. Heute dürfte nichts anderes gelten.

Dr. Ingo Pflugmacher ist Fachanwalt für Medizin- und Verwaltungsrecht und Partner der Kanzlei Busse & Miessen in Bonn.

Und so steht es in der GOÄ

» Gebührenordnung für Ärzte, Paragraf 4, Absatz 2: Der Arzt kann Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden.

» Allgemeine Bestimmungen zum Laborkapitel M., Nr. 3: Bei Weiterversand von Untersuchungsmaterial (...) an einen anderen Arzt wegen der Durchführung von Laboruntersuchungen der Abschnitte MIII und/oder MIV hat die Rechnungsstellung durch den Arzt zu erfolgen, der die Laborleistung selbst erbracht hat.

[05.07.2017, 09:24:38]
Jürgen Schmidt 
Olle Kamellen
Schon immer gab es unter den Laborärzten eine berufspolitische höchst aktive Lobby.
Die von Wiegel benannten Voraussetzungen für eine Validierung der Laborleistung liegen in der prä- und postanalytischen Phase nicht beim Laborarzt, sondern beim einsendenden Facharzt aufgrund seiner spezifischen Weiterbildung.
Bei der heute erreichten Zuverlässigkeit automatisierter und qualitätsgesicherter Analyseschritte liegt die eigentliche persönliche ärztliche Leistung im Regelfall in der Einordnung des Befundes.

Insofern ist der entworfene Kommentar zur GOÄ widersprüchlich, wenn davon gesprochen wird,

" dass diese Leistungen "unmittelbar dem Fachgebiet, einer Zusatzbezeichnung oder der Fachkunde des abrechnenden Arztes zuzurechnen" sind"

und andereseits in einer Kommentierung zu dem Entwurf ergänzend ausgeführt wird

"dass in der Begründung zur Neufassung eine Klarstellung aufgenommen werden sollte, wonach der abrechnende Arzt die Fachkunde für Laboruntersuchungen gemäß der ärztlichen Weiterbildungsordnung nachweisen müsse".

Die technische Erbringung im spezialärztlichen Labor, die Aufsicht, Methodenkontrolle muss zweifellos honoriert werden, die persönliche Leistung des Laborarztes ergibt sich nicht aus dem einzelnen analytitischen Schritt einer Probe, sondern aus der Gesamtkonzeption eines hoch technisierten Labors, der Vor- und Nachbereitung von Analyysen und der Anleitung von Personal, das die techniasche Leistung erbringt.

Die rechtlichen Überlegungen zur richtigen Einordnung der einzelnen Schritte der Analyse sind vor vielen Jahren von Prof. Dr. jur Victor Weidner dargelegt worden und ergaben die Grundlage zur Leistungserbringung in Laborgemeinschaften.

Dr. med. Jürgen Schmidt, Internist
ehemaliges Vorstandsmitglied des Verbandes Deutscher Gruppenpraxen
(Dachverband der Laborgemeinschaften)
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[04.07.2017, 20:20:24]
Hauke Gerlof 
Nötig ist eine ärztliche Validation, die den Namen verdient
Zu dem Beitrag von Dr. Ingo Pflugmacher zum Urteil des OLG Düsseldorf erreichte uns ein Leserbrief des ehrenamtlichen Geschäftsführers des Berufsverbands Deutscher Laborärzte, den wir an dieser Stelle gerne veröffentlichen.
Hauke Gerlof
Ressortleiter Gesundheitspolitik und Wirtschaft

Sehr geehrte Damen und Herren,
o.g. Gastbeitrag kann nicht ganz unkommentiert bleiben – eigentlich müsste der Titel im Sinne des Patientenschutzes "Speziallabor – persönliche Validierung und Anwesenheit" heißen, denn die Anwesenheit alleine trägt noch nicht zu einem validen, patientengerechten Befund bei.

Vielfältige Kenntnisse sind die Voraussetzung für die durch den Validierenden wahrzunehmenden Aufgaben.

So werden nur Eigenerbringer in der eigenen Praxis und Laborarzt Kenntnis haben über die verwendeten Testbestecke, deren Validierungsergebnisse bei Einführung, deren Rahmenbedingungen auch im Sinne der präanalytischen Anforderungen, deren Wertigkeit für die Fragestellung im Einzelnen und deren Lageparameter in der Qualitätssicherung im den Patienten betreffenden jeweiligen Einzelfall.
Hinzu treten Kenntnisse über die Vergleichbarkeit der Ergebnisses der verwendeten Testbestecke mit anderen aus der jeweiligen Patientengeschichte und dies sektorenübergreifend, ambulant und stationär.

Dem Erbringer laborärztlicher Leistungen stellen sich weitere multiple wahrzunehmende Aufgaben.

Im Konkreten werden Laboratoriumsuntersuchungen je nach Umfang der erforderlichen praktischen Mitwirkung vom Eigenerbringer oder vom Laborarzt selbst oder unter deren konkreten ärztlichen Aufsicht und Weisung als Vorbehaltstätigkeit (§9) von qualifizierten MTA-L und Personen nach § 10 Nr.1- 5 des Gesetzes über technische Assistenten in der Medizin (MTA-G) durchgeführt.

Im Einzelnen kann es sich hier unter Aufsicht und Weisung um Tätigkeiten wie Eingangskontrolle der Probenqualität, Information des Einsenders bei Probenproblemen im Einzelfall, die Durchführung von Untersuchungen, die Beurteilung der Qualitätskontrolle, korrigierende Maßnahmen im analytischen Prozess und die technische Validation (Analytische Beurteilung der Untersuchungsergebnisse) handeln. Hinzu kann ebenfalls unter Aufsicht und Weisung die Durchführung der laborexternen Qualitätskontrolle und die Durchführung der Evaluierung neuer Methoden und Geräte treten.

Nicht delegierbar im Rahmen der laborärztlichen Untersuchung obliegen dem Eigenerbringer und dem Laborarzt folgende einzelleistungsbezogene Tätigkeiten wie
- Kontrolle der Untersuchungsanforderungen, auch im Hinblick auf die klinische Fragestellung und die analytische Brauchbarkeit, ggf. die Festlegung der geeigneten Analysemethode bei Probenproblemen,
- die Überlegung und Empfehlung zur Wiederholungsuntersuchung mit erneuter Probennahme,
- die Entscheidung über Befundwertung und -mitteilung trotz analytischer Probleme,
- die medizinische Validation und Befundung der Untersuchungsergebnisse (Durchführung der Extremwert-, der Longitudinal- (Vorwert-)beurteilung, der Konstellationsbeurteilung und der Bewertung des individuellen Untersuchungsergebnisses am Referenzbereich),
- ggf. die erweiterte laboratoriumsmedizinische Befundung,
- die Überlegung oder Veranlassung weiterführender Untersuchungen im Rahmen der Stufendiagnostik,
- die Durchsicht und Freigabe der kumulativen Befundberichte,
- die persönliche Kennzeichnung des befundeten Ergebnisses mit Namen (Unterschrift) und
- für den Laborarzt die konsiliarische Beratung der Einsender im Einzelfall.

Ebenfalls nicht delegierbar sind ohne Bezug zur Einzelleistung die
- Festlegung und laufende Aktualisierung des Untersuchungsspektrums aufgrund der Aufgabenstellung des Laboratoriums und unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Gesichtspunkte
- Festlegung und laufende Aktualisierung der zu verwendenden Untersuchungsmethoden, Analysen- und EDV-Systeme unter Gesichtspunkten der notwendigen Qualität und des wissenschaftlichen Fortschritts
- Auf- und Ausbau der laborinternen Qualitätssicherungsverfahren für Laboratoriumsuntersuchungen und deren Beurteilung
- Organisation und Beurteilung der laborexternen Qualitätskontrolle
- Organisation und Beurteilung der Evaluierung neuer Methoden und Geräte
- Sicherstellung der Langzeitkonstanz der Untersuchungsmethoden
- Prüfung bzw. Erstellung von Referenzbereichen Gesunder und Kranker
- Festlegung der wesentlichen Indikationen einzelner Laboruntersuchungen
- Übernahme, Anpassung und Umsetzung labordiagnostischer Standards bezogen auf die klinische Fragestellung, auch im Hinblick auf die Vermeidung überflüssiger Laborleistungen
- Festlegung der Vorschriften für Untersuchungsanforderungen, Probengewinnung, Probenidentifikation, Probentransport und Auftragsbearbeitung zur Verringerung präanalytischer Fehler
- Festlegung von standardisierten Hinweisen bei Auftreten von analytischen Interferenzen und Störfaktoren
- Festlegung von Vorschriften zur Bearbeitung von Reklamationen und Nachfragen
- Festlegung von Vorschriften zur Probenbeurteilung (z.B. Identität, Qualität, Quantität etc.)
- Festlegung von Vorschriften zur Probenvorbereitung, -aufbewahrung und -entsorgung
- Festlegung der Arbeitsplatzbeschreibungen und -vorschriften für die Untersuchungsdurchführung
- Festlegung der Vorschriften der ärztlichen Befunderhebung
- Festlegung von Vorschriften zur Befunderstellung und Befundmitteilung unter Berücksichtigung der Befundpriorität
- Festlegung der Vorschriften zur Befundarchivierung
- Festlegung der Regeln für ein strategisches Qualitätsmanagement
- Personalbeschaffung, -entwicklung und -führung unter Berücksichtigung laboratoriumsmedizinischer Belange
- Sicherstellung prozessadäquater Zeitintervalle zwischen Antragstellung (alternativ: Auftragserteilung oder Probennahme) und Befundbereitstellung
- Fachliche Information der einsendenden Ärzte.

Dieses unmittelbare, persönliche und individuelle prägende Tun ist unter dem Begriff der persönlichen Leistungserbringung Voraussetzung für die Honorierung des Eigenerbringers oder des Laborarztes - diese kompetente, prägende Wirkung sichert das hohe Niveau laborärztlicher Patientenversorgung und garantiert im Falle der Überweisung beste Wirtschaftlichkeit durch Konzentration auf dieses ärztliche Gebiet. Das Prinzip der ärztlichen Unabhängigkeit und die Tätigkeit ausschließlich auf Überweisung garantieren des weiteren die sachgerechte Mittelverwendung in der Patientenversorgung.

Erst in der Zusammenschau aller o.g. Komponenten ist von der Möglichkeit einer ärztlichen Validation zu sprechen, die den Namen verdient.

Dies und der dieser Tätigkeit immanente Aufwand lässt sich m.E. nur sachgerecht, voll konzentriert und zeitnah tragen bei Anwesenheit und Validierung am Ort der Erbringung. Natürlich sind die Versuchungen moderner “Telematik” wie Borreliose-Diagnostik über das Mobil-Telefon o.dgl. nicht wegzudenken. Der Kundige wird jedoch zustimmen, dass dieser Aufwand neben dem Patientenversorgung in der nötigen Konzentration nur schwerlich möglich sein wird. Entsprechende nicht immer ganz genügende Ergebnisse werden sich nicht vermeiden lassen, sind aber im Sinne des Patientenschutzes und unseres Berufsethos des nil nocere nicht hinzunehmen.
Also, bei aller zu unterstützender Lust auf Speziallabor als ärztlicher Leistung – an der Eigenerbringung mit all ihren Imponderabilien wie QM und Qualitätssichung und ggf. minderer Wirtschaftlichkeit oder dem Königsweg der Überweisung der Laborleistung zum Konsiliarius, dem Arzt für Laboratoriumsmedizin oder Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie im Sinne des 4-Augen-Prinzips führt nichts vorbei.

Gleichwohl sind auch jetzt die Versuchungen des Bezugs des Speziallabors und der Reduktion der ärztlichen Handlung auf die Eigenabrechnung nicht zu übersehen.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Bernhard Wiegel
Arzt für Labormedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie

Ehrenamtlicher ärztlicher Geschäftsführer des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte e.V.
Pointstrasse 24, 94315 Straubing
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