Warum Ärzte Gewinn machen müssen

Wenn es um neue oder zusätzliche Gesundheitsleistungen geht, ist ziemlich schnell Konsens, dass "man" sie haben will: Mehr Präsenzzeiten der Ärzte für Kassenpatienten, zahnärztliche High-end-Versorgung, umfangreiches Entlassmanagement der Kliniken, innovative Arzneimittel mit hohem Zusatznutzen, mehr ambulante und stationäre Pflege und natürlich die durchgehende Digitalisierung des Gesundheitswesens.

Doch wenn es um die Vergütung neuer Leistungen geht, werden die Lippen meist schmal. Das gängige Toleranzspektrum bei Kassen, Medien und Politik reicht dann von: "Das ist doch alles schon in die bisherigen Honorare eingepreist", bis zu: "Wir akzeptieren maximal die Erstattung notwendiger Kosten".

Gewinne für Heilberufler? Die sind im Gesundheitswesen offenbar für viele Diskutanten zu einem Tabu geworden. Brechen wir es auf, sprechen wir es an!

Ausnahme Gesundheitssystem?

Dass auch in einer sozialen Marktwirtschaft, der Unternehmer-Gewinn gesellschaftlich akzeptabel ist, steht grosso modo außer Frage. Die Chance zur Gewinnerzielung ist ein enormer Motivationsmotor.

Doch bei Gewinnen für Heilberufler werden selbst Industrie- und Arbeitgeberverbände, die ansonsten nicht auf die Idee kämen, sie zu verteufeln, vorsichtig – und vermuten schnell die Verschleuderung von Sozialversicherungsbeiträgen, die ihre Umsatzrendite schmälern. Ist das Gesundheitswesen in Sachen Unternehmensgewinn etwa eine Ausnahme?

Werfen wir zunächst einen Blick auf das ordnungspolitische Setting, in dem die heilberufliche Tätigkeit erfolgt, ehe wir auf das Thema eingehen, ob Heilberuflern nur Kostenerstattung oder auch Gewinn zusteht.

Ordnungspolitische Grundlagen

Die Leistungserbringung durch Ärzte, Apotheker, Pflegekräfte, Kliniken, Pflegeheime oder Gesundheitshandwerker erfolgt in einem besonderen und deshalb auch besonders regulierten Umfeld – in praktisch allen entwickelten Staaten dieser Welt. Selbstverständlich könnte ein Staat sein Gesundheitswesen auch auf Basis des reinen Marktmechanismus‘ organisieren.

Die notwendigen Erfolgsbedingungen wären:

• Ausschließlich Anbieter (z. B. Arzt) und Nachfrager (Patient) regeln den Preis.
• Es gibt keinerlei räumliche, persönliche, zeitliche Präferenzen zwischen Anbietern und Nachfragern.
• Es herrscht symmetrische Information zwischen allen Akteuren.
• Alle Akteure verhalten sich wie der idealtypische "homo oeconomicus".
• Es gibt nur "one shot contracts" unter Spotmarktbedingungen, keine längerfristigen Vertragsbeziehungen.
• Es gibt nur eine minimale staatliche, aber keine branchenspezifische Regulierung, das heißt es wird maximal ein Rechts- und Geldsystem bereitgestellt.

Doch sind all diese Bedingungen bei der Versorgung im Krankheitsfall gegeben? Wohl kaum. Kein entwickelter Staat wagt es, sein Gesundheitswesen nach dem puren Marktmechanismus zu designen.

Warum? Die Menschen reagieren hypersensibel auf Probleme oder Bedrohungen im Gesundheitssystem. Wer den Marktmechanismus nutzt, ohne dass dessen Erfolgsvoraussetzungen erfüllt sind, muss Marktversagen in Kauf nehmen, riskiert Monopole oder Oligopole mit einseitig diktierten Preisen und Produktqualitäten, eingeschränkte Verfügbarkeiten bis hin zur Nichtversorgung, ineffiziente Ressourcenallokation und nicht zuletzt Täuschung, Irrtümer, Überforderung von Patienten und Verbrauchern. Das scheut der Gesetzgeber – aus guten und nachvollziehbaren Gründen.

Ein anderer Weg

Das ordnungspolitische Gegenmodell ist die Institutionenökonomik, deren Vertreter seit Jahren die Wirtschaftsnobelpreise einheimsen. Sie folgt den Grundsatz, nicht den Marktmechanismus um jeden Preis zu nutzen, sondern Marktversagen zu vermeiden, indem Spezifika des jeweiligen Marktes angemessen reguliert werden.

Für die Gesundheitsversorgung lassen im Wesentlichen drei Besonderheiten konstatieren:

• Patientenbesonderheit: Patienten haben ein krankheitsbedingtes Handicap. Es führt zwangsläufig zu zeitlichen, räumlichen und personellen Präferenzen, zu langfristigen Beziehungen zwischen Patient und Leistungserbringer.
• Produktbesonderheit: Über die Produkte und Dienstleistungen, die im Krankheitsfall zur Verfügung stehen, herrscht zwischen Anbietern und Nachfragern asymmetrische Information. Seien es diagnostische oder therapeutische Möglichkeiten – es handelt sich um hochspezifische Nicht-Laien-Produkte, zu denen der Patient anders als bei Produkten und Dienstleistungen des alltäglichen Gebrauchs im Regelfall mit Anbietern nicht auf Augenhöhe wird diskutieren können.
• Versicherungsbesonderheit: Alle entwickelten Staaten überlassen die Gesundheitsversorgung nicht einfach den Bürgern selbst, sondern mehr oder weniger komplexen Versicherungssystemen. Damit wird aber aus dem simplen Zwei-Personen-Spiel des unreglementierten Marktes ein komplexes Multi-Personen-Spiel.

Zusammengenommen veranlassen diese drei Besonderheiten alle entwickelten Staaten zu branchenspezifischer Regulation; wobei das Gestaltungsspektrum enorm ist.

Das deutsche Modell

Hinzu kommen weitere historische und kulturelle Momente der jeweiligen Gesellschaft, die nicht ignoriert werden können. So ist vom hippokratischen Eid über das Edikt des Stauferkaisers Friedrich II zur beruflichen Trennung von Arzt und Apotheker bis hin zur heutigen Form der Verkammerung der Heilberufe die Freiberuflichkeit ein prägendes Element des deutschen Gesundheitswesens.

Sei es der niedergelassene Arzt, sei es der niedergelassene Apotheker – die ethische Verpflichtung, den Beruf zum Wohl des Patienten auszuüben, hat einen besonderen, in der Gesellschaft über Jahrhunderte verankerten Stellenwert.

Als zweites prägendes Element des deutschen Gesundheitswesens hat sich der Korporatismus etabliert. Mit der Verbändestruktur ist die Nachfrage- ebenso wie die Angebotsseite klar strukturiert. Spätestens seit den Kostendämpfungsgesetzen ab Mitte der 1970er Jahre nutzt der Gesetzgeber diese Struktur, indem er den Verbänden spezifische gesetzliche Aufträge erteilt, die sie wiederum auf ihre Mitgliedschaft herunterzubrechen haben: beispielsweise bi- oder trilaterale Rahmen- und Detailverträge abzuschließen, bestimmte Einsparziele zu erreichen, ja sogar neue, hybride Anbieter-Leistungserbringer-Institutionen wie etwa den Gemeinsamen Bundesausschuss oder die gematik zu gründen.

Für den niedergelassenen Arzt oder Apotheker findet damit die heilberufliche Tätigkeit in einem besonderen ordnungspolitischen Setting statt, dem er sich nicht entziehen kann. Er ist aber nichtsdestoweniger auch Unternehmer und befindet sich damit zugleich in einem weiteren Setting, in dem betriebswirtschaftliche Fakten relevant sind.

Kostenerstattung oder Gewinn?

Zurück zu unserer Ausgangsfrage: Dürfen Heilberufler, die in ganz besonderer Weise dem Patientenwohl verpflichtet sind, in einem hochregulierten Gesundheitssystem mit ihren Praxen oder Apotheken Gewinne machen? Sind Gewinne bei Heilberuflern unanständig? Sind Heilberufler in ihrer Unternehmerschaft dem Altruismus verpflichtet?

Das Thema ist heikel; selbst Berufsorganisationen der freien Heilberufe tun sich angesichts des medial neidgesteuerten Umfeldes, in dem die Diskussion stattfindet, schwer, offen zu fordern, ihre Mitglieder seien so zu vergüten, dass deren Betriebe mit betriebswirtschaftlichem Gewinn arbeiten.

Wenn es etwa um EBM, GOÄ, GOZ oder die Arzneimittelpreisverordnung geht, wird allenthalben das Kostenerstattungsprinzip proklamiert. Die Protagonisten dieses Prinzips tun sich sogar schon schwer, alle betriebswirtschaftlich relevanten Kosten zu berücksichtigen und beschränken sich gerne auf die steuerlich abzugsfähigen Kosten.

Betriebswirtschaftlich dagegen ist völlig klar, dass sich beispielsweise eine Bank, ehe sie eine Praxis- oder Apothekengründung mit einem Darlehen in sechsstelliger Höhe finanziert, einen Businessplan vorlegen lässt. Würde der nur die Deckung der steuerlich abzugsfähigen Kosten ausweisen, so würde sie kein Darlehen gewähren.

Gewinn differenziert betrachten

Die Bank erwartet von einem Heilberufler wie von jedem anderen Unternehmer, dass er nicht nur die steuerlich absetzbaren, sondern auch die kalkulatorischen Kosten und zusätzlich einen akzeptablen Gewinn erwirtschaftet.

Es genügt also keinesfalls, nur auf das steuerliche Betriebsergebnis zu schauen. Vielmehr muss auf das betriebswirtschaftliche Betriebsergebnis fokussiert werden, das auch einen kalkulatorischen Unternehmerlohn sowie kalkulatorische Miete und Eigenkapitalverzinsung abdeckt.

Bei Personengesellschaften – und das ist die einzige Rechtsform, in der Arzt und Apotheker ihre niedergelassene Tätigkeit ausüben können – sind steuerlich nur die direkten Kosten abzugsfähig. Für die profunde betriebswirtschaftliche Analyse ist jedoch eine umfassendere Sicht notwendig.

Um Praxen und Apotheken mit Kapitalgesellschaften vergleichen zu können, müssen zwingend zusätzlich die kalkulatorischen Kosten – Opportunitätskosten für den Unternehmer, für sein im Unternehmen gebundenes Eigenkapital sowie für von ihm dem Unternehmen bereitgestellte eigene Räume – berücksichtigt werden. Hierzu dienen über alle Branchen hinweg die Standards des Instituts der Wirtschaftsprüfer (IDW).

Wenn nun den selbstständigen Heilberuflern bei Vergütungsanpassungen lediglich "Kostendeckung" zugestanden wird, dann werden deren betriebswirtschaftliche Betriebsergebnisse und Umsatzrenditen systemisch auf null gedrückt. Doch solche Betriebe haben dann auch keinen Firmenwert mehr. Sie haben kein Investitionspotenzial, bekommen keinen Bankkredit, sind für neue Inhaber unattraktiv, denn sie sind unter kaufmännischen Aspekten wirtschaftlich nicht überlebensfähig.

Fazit: Man mag darüber streiten, wie hoch ein angemessenes Betriebsergebnis für Heilberufler sein mag. Es müssen keine zweistelligen Renditen sein. Doch null geht eben auch nicht. Eine Vergütungssystematik, die freien Heilberuflern strikte Kostendeckung auferlegt, wäre fatal.

Ordnungspolitisch wäre es geradezu aberwitzig, wenn durch den Ansatz eines strikten Kostendeckungsprinzips ganze Leistungsbereiche des Gesundheitswesens so honoriert würden, dass die Firmenwerte systemisch auf null gestellt werden. Perspektivisch würden solche Bereiche aus dem Wirtschaftsleben komplett verschwinden. Und damit auch die Versorgung, die wir eigentlich einmal wollten.

Dieser hier in einer gekürzten Fassung vorliegende Text erschien zuerst auf observer-gesundheit.de. Dr. Frank Diener ist Generalbevollmächtigter der Treuhand Hannover GmbH Steuerberatungsgesellschaft