Ärzte Zeitung online, 16.08.2017
 

Geriatrie

Konzept FORTA: Wer A sagt, darf auch C sagen – manchmal

Das Klagen über Polypharmazie und Polypragmasie bei geriatrischen Patienten hat ein Ende: Mit der FORTA-Arzneimittelliste kann eine alterstaugliche Arzneimitteltherapie gelingen.

Von Thomas Meissner

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Unter Umständen braucht ein älterer Patient sieben bis acht Wirkstoffe – natürlich die richtigen.

© Tatjana Balzer/Stock.Adobe.com

NEU-ISENBURG. Polypharmazie, Unter- und Übergebrauch von Arzneimitteln sind bei hochbetagten Patienten häufig. Jeder zweite alte Patient verwendet Medikamente auf falsche Art und Weise, zwei von dreien fehlen Arzneimittel, die sie eigentlich bräuchten, so das Ergebnis einer im vergangenen Jahr veröffentlichten belgischen Studie. Nur 17 Prozent der über 80-jährigen Patienten in Hausarzt-Praxen sind demnach adäquat medikamentös versorgt (Br J Pharmacol 2016; 82: 1382-1392).

"Das ist ziemlich genau das, was auch wir sehen", sagt Professor Martin Wehling, klinischer Pharmakologe an der Universität Heidelberg. Wehling mag den Begriff "Polypharmazie" nicht. Denn was genau, fragt er, soll das sein? Unter Umständen brauche ein alter Mensch sieben oder acht Wirkstoffe – natürlich die richtigen.

Was ist notwendig und richtig?

Konzept FORTA: Wer A sagt, darf auch C sagen – manchmal

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Was aber notwendig und richtig ist, darüber können selbst Geriater im Einzelfall trefflich streiten. Reine Negativlisten wie die PRISCUS-Liste lehnen sie weitgehend ab, weil sie im Alltag nur begrenzt weiterhelfen, ebenso wenig wie das numerische Alter eines Patienten. Schäden durch unerwünschte Wirkungen bei alten Menschen seien außerdem nicht so häufig, wie lange angenommen worden sei, sagt Wehling im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

"Es ist ein zu wenig an Blutdruckeinstellung, ein zu wenig an Antikoagulation, das tötet!" So liege der Versorgungsgrad mit Antihypertensiva bei lediglich 20 Prozent, Patienten mit Vorhofflimmern seien nur etwa zur Hälfte antikoaguliert. Um die Chancen der modernen Pharmakotherapie im Alter ausreichend zu nutzen, haben Wehling als Urheber und Kollegen das Konzept FORTA (Fit-for-the-aged) entwickelt und validiert. Selbstverständlich schließt es den hippokratischen Grundsatz des "primum non nocere" (erstens nicht schaden) ein – aber eben auch: "secundum cavere" (zweitens vorsichtig sein) und "tertium sanare" (drittens heilen). Denn die FORTA-Kriterien enthalten Positiv- und Negativbewertungen von Substanzen, sodass damit sowohl potenziell schädliche, als auch Untertherapien identifiziert werden können. FORTA ist also eine Positiv-/Negativ-Arzneimittelliste.

Und so funktioniert die Orientierungshilfe für die medikamentöse Behandlung alter Menschen: Experten haben eine Auswahl von 273 Medikamenten bewertet und in vier Gruppen klassifiziert:

» A – absolut unverzichtbar;

» B – wie "Benefit", also vorteilhaft;

» C – kritisch oder fragwürdig;

» D – wie "Don't!", zu vermeiden.

Das Ganze ist geordnet nach 29 Hauptindikationen. Das bedeutet, dass ein und dasselbe Arzneimittel verschiedene Bewertungen erhalten kann, je nach Indikation. Bei arterieller Hypertonie gehören zum Beispiel ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten zur Kategorie A, Betablocker zur Kategorie B. Bei Herzinsuffizienz erhalten die Betablocker dagegen ebenfalls ein A. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes sind DPP4 (Dipeptidylpeptidase)-Hemmer mit A bewertet, Glinide und Acarbose dagegen mit C, weil die Nutzen-Risiko-Relation bei älteren Patienten ungünstig ist. Wehling: "Sie bekommen eine Einzelbewertung des Arzneimittels und können eine Priorisierung über die Therapiebereiche hinweg vornehmen. Außer den Medikamenten werden auch die Krankheiten gewichtet."

Rückgang der Medikationsfehler

Von den Mitteln aus der C-Gruppe (kritisch), die also nur ausnahmsweise und bei genauer Beobachtung des Patienten gegeben werden sollen, darf sich der behandelnde Arzt allenfalls ein oder zwei "leisten". Sonst funktioniert die Überwachung auf potenzielle Schadwirkungen nicht. Hat ein Patient von verschiedenen Fachärzten fünf oder sechs C-Medikamente verordnet bekommen, muss der FORTA-Anwender die wichtigsten Diagnosen wählen und dem Patienten dafür ein C-Mittel "gönnen", der Rest wird gestrichen.

Dass dieses Konzept funktioniert, ist in der Interventionsstudie VALFORTA bewiesen worden (Age and Ageing 2016; 45: 262-267). Auf zwei Geriatrie-Stationen war die Anwendung der FORTA-Liste mit der herkömmlichen Behandlungspraxis verglichen worden. Am Ende der Studie war die FORTA-Gruppe in Bezug auf einen Über- / Untertherapie-Score 2,7 Mal besser als die Kontrollgruppe. Medikationsfehler gingen drastisch zurück, ebenso Arzneimittel-Nebenwirkungen, die Nierenfunktion nahm signifikant zu. Zudem besserten sich Alltagsfunktionen wie Mobilität, Nahrungsaufnahme und Körperhygiene. Wehling: "Das war mehr, als wir uns erhofft hatten."

Der Aufwand, um diese Verbesserungen zu erreichen, ist überschaubar – auch dies war in VALFORTA deutlich geworden. Das Konzept ist gut verständlich und leicht einsetzbar.

Die aktuelle FORTA-Liste ist auf der Homepage der Universität Heidelberg als PDF-Datei sowie als kostenlose Android-App verfügbar. Die App für Apple-Geräte soll bald folgen.

Weitere Beiträge zur Serie:
"Der alte Patient"

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