Ärzte Zeitung, 08.08.2014

Klinikrechnungen

Sechs-Wochen-Frist nur bei Auffälligkeitsprüfungen

Sechs Wochen haben Kassen normalerweise Zeit, um Klinikrechnungen auf Auffälligkeiten zu prüfen. Ambulante Op sind davon jedoch ausgenommen, so das BSG.

KASSEL. Die besonders kurze gesetzliche Frist von sechs Wochen für die Einleitung einer Krankenhaus-Prüfung gilt nur für Auffälligkeitsprüfungen.

Generell gilt sie dagegen nicht für ambulante Operationen, wie kürzlich das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klargestellt hat. Im ersten Fall stritt ein Caritas-Krankenhaus in Rheinland-Pfalz mit der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland um die Kodierung der Unterbauchschmerzen einer Patientin.

Nach Überzeugung des von der AOK beauftragten Medizinischen Dienstes war die abgerechnete Kodierung falsch und die Patientin daher zu lange im Krankenhaus geblieben. Die Kasse kürzte das abgerechnete Honorar um 533 Euro und verweigerte entsprechend die Aufwandspauschale, die die Krankenhäuser bei einer ergebnislosen Prüfung bekommen.

Das BSG gab hier der AOK Recht. Das MDK-Gutachten habe ausreichend Anhaltspunkte für einen Fehler in der Abrechnung ergeben. In der Folge sei es der Klinik nicht gelungen nachzuweisen, dass ihre ursprüngliche Abrechnung richtig war. Dafür trage sie aber "die objektive Beweislast".

Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist habe die AOK gewahrt. Die Frist gelte nur für die Auffälligkeitsprüfung, also die Prüfung statistischer Abweichungen bei Verweildauer und Kodierung, nicht aber für die sich daran gegebenenfalls anschließende Stichprobenprüfung einzelner Abrechnungen.

Im zweiten Fall war die AOK Sachsen-Anhalt mit der Abrechnung einer ambulanten Kürettage im Städtischen Klinikum Braunschweig nicht einverstanden gewesen (Az.: B 1 KR 1/13 ). Nach Überzeugung der Krankenkasse war statt der Grund- nur die Konsultationspauschale anzusetzen. Darüber hinaus vergütete sie einen Teil der abgerechneten Laborleistungen nicht und kürzte die Abrechnung so um insgesamt 69 Euro.

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle meinte hierzu, die AOK sei mit ihren Einwendungen verspätet und hätte zudem ein MDK-Gutachten einholen müssen. Das BSG hob dieses Urteil auf und verwies den Streit an das LSG zurück.

Für ambulante Operationen und andere "stationsersetzende Eingriffe" habe der Gesetzgeber ein "eigenes Prüfregime" geschaffen. Ein MDK-Gutachten sei danach nicht zwingend und die kurze Frist für die Einleitung einer Prüfung gelte nicht. Daher soll das LSG Celle nun inhaltlich prüfen, ob die Abrechnung richtig oder aber die Kürzung berechtigt war. (mwo)

Az.: B 1 KR 29/13

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