Was will der Gesetzgeber wirklich messen?

KÖLN. Die Qualitätsindikatoren zur Bewertung der Versorgungsqualität können noch nicht absehbare Folgen haben. Dies erwartet Dr. Hans-Friedrich Spies, Präsident des Berufsverbands Deutscher Internisten (BDI). "Die Qualitätsindikatoren bedeuten ganz massive Eingriffe in die Strukturen der Krankenhäuser", sagte er kürzlich beim BDI-Symposium auf dem 39. Deutschen Krankenhaustag in Düsseldorf.

Wer nach den Indikatoren schlecht arbeitet, erhält schlechte Noten, wer gut arbeitet, wird gelobt – mit allen Konsequenzen, die das für die Vergütung der Häuser und die Krankenhausplanung haben kann. Spies: "Es kann auch passieren, dass man gar nicht versetzt wird."

Wegen der gravierenden wirtschaftlichen Folgen müssen die Indikatoren unbedingt rechtssicher sein, betonte er. Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), das die Indikatoren für die Beschlussfassung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorbereitet, sei nicht zu beneiden.

Weiter: "Die Indikatoren müssen nicht nur wissenschaftlich begründet, sondern sie müssen auch juristisch einwandfrei sein."

Erfahrungen aus anderen Ländern

Der BDI-Präsident verwies auf einen aus seiner Sicht entscheidenden Punkt: "Qualitätsindikatoren sind die Basis für pay for performance." Die Erfahrungen aus anderen Ländern zeigten, dass Modelle der ergebnisorientierten Vergütung zur Risikoselektion führen. Deshalb müssten die Qualitätsindikatoren risikoadjustiert sein.

Wenn es bei dem seiner Meinung nach falschen Pay-for-Performance-Ansatz bleibt, sollte zumindest die Indikationsqualität eine zentrale Rolle spielen. Spies: "Die Indikationsqualität könnte aus unserer Sicht die Folgen relativieren."

Auch für Dr. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), hat die Indikationsqualität große Bedeutung. "Wenn wir den Fokus auf die Ergebnisqualität legen, müssen wir uns fragen, ob wir überhaupt das Richtige messen".

Ein Problem seien ökonomische Fehlanreize, denen man mit Qualitätsindikatoren nicht wirklich beikommen kann. Sie nannte die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) als ein Beispiel.

Bei der Qualitätssicherung sei hier nicht die Qualitätsmessung mit Indikatoren das wichtigste Instrument. Entscheidend sei die Vorgabe, dass die Indikationsstellung keine einsame Entscheidung sein darf, sondern gemeinsam durch das "heart team" erfolgen muss, erläuterte Klakow-Franck.

Wo bleibt der Patient?

Qualitätsindikatoren seien ein zentrales Element des internen Qualitätsmanagements, sagte Professor Jürgen Pauletzki, Leiter der Abteilung Verfahrensentwicklung beim IQTIG. "Ein wichtiger Zweck der Qualitätsindikatoren ist die Hilfestellung für das Qualitätsmanagement und die interne Qualitätssteuerung."

Erst durch das Krankenhausstrukturgesetz seien sie für die Makroebene relevant geworden – und zwar als Regulierungsinstrument für die Vergütung und die Planung. Entscheidend sei die Angemessenheit der Qualitätsindikatoren, betonte er. "Wir müssen einen engen Bezug zum patientenrelevanten Outcome fordern."

Auch müsste es in dem jeweiligen Bereich der Klinik einen hohen Verbesserungsbedarf geben. Pauletzki: "Das Instrument sollte dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht zu den gewünschten Erfolgen geführt haben."

Notwendig sei auch ein ausgewogenes Verhältnis zwischen dem Ausmaß des Qualitätsmangels und der Schwere der Folgen der Bewertung. "Ich darf nicht mit Kanonen auf Spatzen schießen."

Bedarf bei Dokumentationsqualität

Dr. Mechthild Schmedders, Referatsleiterin Qualitätssicherung Krankenhaus beim GKV-Spitzenverband, bezeichnete es als große Herausforderung, die Qualitätsindikatoren mit der Vergütung zu verknüpfen.

GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft werden über die konkrete Ausgestaltung von Zu- und Abschlägen verhandeln. "Da liegt viel Arbeit vor uns."

Handlungsbedarf sieht sie auch bei der Dokumentationsqualität. Eine Analyse habe relevante Mängel gezeigt. Es gebe fehlerhafte Dokumentation zum Nachteil, aber noch häufiger zum Vorteil der Kliniken. "Die Ergebnisse erscheinen besser, als sie sind", berichtete sie.

Die Folge der Mängel: Die Validierung der Daten wird wichtiger, etwa durch den Vergleich mit den Patientenakten oder anlassbezogene Aktenprüfungen und Zufallsstichproben.