„Unterschiedliche Quoten – das ist bizarr“

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Müller, wie fällt Ihre Bilanz der Laborreform von Frühjahr 2018 aus: Im Hinblick auf die Versorgung der Patienten, auf die Wirkung auf die niedergelassenen Ärzte – aber natürlich auch für die Laborbranche?

Dr. Michael Müller: Die erste Stufe der Laborreform hatte im Wesentlichen zum Ziel, mengensteuernde Effekte zu entfalten. Dazu wurde die Systematik der Kostenerstattung für Laboruntersuchungen grundlegend geändert. Die von Haus- und Fachärzten selbst durchgeführten Laboruntersuchungen sowie die Laborgemeinschaftsuntersuchungen wurden den jeweiligen Versorgungsbereichen zugeordnet und dort vergütet; der Wirtschaftlichkeitsbonus sowie die überwiesenen Laboruntersuchungen werden seitdem aus dem entsprechend kleineren Grundbetrag Labor bezahlt.

Die gleichzeitig neu eingeführte Systematik mit neuen und veränderten Ausnahmeindikationen und diesen fest zugeordneten Laboruntersuchungen (Ziffernkränze) und die Berechnung eines neu eingeführten arztpraxisspezifischen Fallwertes anstelle des früheren Laborbudgets hat viele hausärztlich und auch fachärztlich tätige Kolleginnen und Kollegen sehr verunsichert. Darüber ist vielfältig berichtet worden.

So viel zur Systematik, aber was heißt das konkret?

Die Honorarabrechnungen der ersten Quartale seit dem 1. April 2018 belegen eine Abnahme der überwiesenen Laboruntersuchungen, die wir in einem eigenen Versorgungsforschungsprojekt mit Blick auf die medizinischen Aspekte qualitativ und quantitativ untersucht haben.

Am Beispiel der Untersuchungen auf Hepatitis B und C konnten wir zeigen, dass hier ein medizinisch nicht erklärbarer Rückgang der Untersuchungsfrequenz zu beobachten ist. Ursächlich ist hier wohl die Verunsicherung der Ärzte im Umgang mit den neuen und ungewohnten Regeln. Die Facharztlabore unterstützen hier die Kolleginnen und Kollegen durch Beratungen und Fortbildungen, um insgesamt die Indikationsqualität für Laboruntersuchungen noch weiter zu verbessern. Diese Angebote werden sehr begrüßt und führen zu einer ebenfalls besseren interdisziplinären Arbeit. Sehr förderlich war und ist hier der KBV-Workshop, der sich mit der Entwicklung von medizinisch ausgerichteten Empfehlungen für die Indikationsstellung für Laboruntersuchungen bei konkreten Fragestellungen befasst. Wir kommen hier voran und sind auf einem recht guten Weg.

Ein besonderes Kapitel in der Reform ist der Umgang mit den Ausnahmekennziffern – wo gibt es Verbesserungspotenzial?

Der ALM e. V. hat im vergangenen Herbst hierzu eine bundesweite Online-Befragung durchgeführt und mehrere hundert Antworten erhalten. In diesen finden sich viele wichtige Empfehlungen und Hinweise zur Weiterentwicklung der Ausnahmeindikationen und insbesondere auch zur Anpassung der zugehörigen Laboruntersuchungen (Ziffernkränze).

... die lauten?

Einen Schwerpunkt nimmt dabei der sehr breit geäußerte Wunsch ein, alle die Laboruntersuchungen über eine Ausnahmeindikation zu erfassen und „budgetfrei“ zu stellen, die im Zusammenhang mit verordneten Medikamenten stehen und entweder aufgrund der Medikamentenherstellerangaben zur Kontrolle potenzieller Nebenwirkungen oder zur erforderlichen Medikamentenspiegelbestimmung oder auch zur Überprüfung der Wirkung des verordneten Medikamentes zu untersuchen sind. Hier gibt es eine „harte Vorgabe“, deren Einhaltung auch im Interesse der Kostenträger liegt und von daher systematisch auch mit extrabudgetären Finanzmitteln zu bezahlen wäre. Das gilt für die von Ärzten selbst erbrachten wie die von ihnen veranlassten Laboruntersuchungen gleichermaßen. Alle diese Vorschläge haben wir der KBV strukturiert zur weiteren Beratung übermittelt.

Was würden Sie sich als nächste Reformschritte wünschen – und sehen Sie eine weitere Laborreform in näherer Zukunft?

Die ersten Erfahrungen und Erkenntnisse aus den bereits abgerechneten Quartalen sowie aktuelle Zahlen und Auswertungen lassen den Schluss zu, dass eine bundeseinheitliche Vergütung der Laborkosten erforderlich ist. Die regionalen Unterschiede in der Kostenerstattung für gleiche Leistungen ist bizarr und nicht sachgerecht. Besonders schädlich war und ist die ebenfalls nicht sachgerechte, drastische Abwertung des ärztlichen Honorars (EBM-Nummer 12220). Die Rücknahme dieser Maßnahme, die primär dann durch entsprechende Finanzmittel der Kostenträger und eben nicht erneut durch innerärztliche Umverteilung zulasten der Fachärzte darzustellen wäre, ist uns weiterhin ein zentrales Anliegen.

Ob und in welcher Form eine nächste Laborreform ansteht, ergibt sich ja aus der Weiterentwicklung des EBM insgesamt. Hier wäre es sicher sachgerecht und hilfreich, eine solche Laborreform mehr unter medizinische Gesichtspunkte zu stellen. So ist auch die Beschlusslage der Vertreterversammlung der KBV zur Laborreform aus dem Dezember 2017 zu verstehen. Hier bringen wir uns durch Lösungsvorschläge ein, so dass die bereits dargestellten qualitativ negativen Auswirkungen der ersten Stufe der Laborreform korrigiert werden.

Ausblick in Richtung GOÄ-Reform – was geschieht mit den Laboren, wenn hier die Deckungsbeiträge ebenfalls sinken? Es hat ja schon besorgte Stimmen aus den Laboren gegeben...

Die Bundesärztekammer befindet sich zurzeit mit den Fachgesellschaften und Berufsverbänden in einem konstruktiven und sachbezogenen Dialog zu den möglichen Bewertungsoptionen der bereits erarbeiteten Leistungslegenden der dann neuen GOÄ.

Viele blicken dabei auch auf das Labor und mutmaßen, dass hier noch „viel zu holen“ sei. Auch hier konnten und können wir zeigen, dass insbesondere im Bereich der ärztlichen Laboratoriumsmedizin seit der letzten GOÄ-Novelle für Labor im Jahr 1996 einige Hundert neue Laboruntersuchung im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung verfügbar wurden, die heute noch keine Entsprechung über eine eigene GOÄ-Ziffer haben. Neue Biomarker im Bereich der Companion Diagnostics und insbesondere molekularbiologische Verfahren im Bereich der Genetik und Infektionsdiagnostik werden in der GOÄ-Reform jetzt Einzug in den Leistungskatalog halten. In der gleichen, langen Zeitspanne sind die Betriebskosten der Labore in fast allen Bereichen signifikant gestiegen und nicht zuletzt durch Innovationen und gesteigerte Anforderungen im Bereich IT – wie zum Beispiel der KRITIS-Verordnung (mit Bezug auf Absicherung der Daten, Anm. d. Red.) – sehen wir uns gerade aktuell erheblichen, neuen Herausforderungen gegenüber.

Was heißt das unterm Strich?

Die Gesellschaft insgesamt, die zuweisenden Ärztinnen und Ärzte und auch die Kolleginnen und Kollegen, die die Laboruntersuchungen für die eigenen Patientinnen und Patienten selbst durchführen, haben wie wir Fachärzte im Labor ein Interesse daran, dass die Arbeit im Labor im Sinne und Interesse einer bestmöglichen, flächendeckenden und für Patienten gut zugänglichen Versorgung auskömmlich und unter kalkulatorischen Gesichtspunkten auch angemessen vergütet wird. Hier setzen wir ein hohes Vertrauen in die Kompetenz und Erfahrung von Dr. Klaus Reinhardt, der das Projekt seit zwei Jahren leitet und dieses nunmehr in seiner neuen Funktion weiterhin mit Weitblick und Augenmaß vertritt. Der Dialog hierzu ist vertrauensvoll und konstruktiv, so dass das Risiko einer Überforderung der Labore durch eine unsachgemäß niedrige Neubewertung von Laborleistungen in einer neuen GOÄ zurzeit nicht gegeben erscheint.

Die Fragen stellte Hauke Gerlof

Die Menge im Labor sinken, die Kosten hinken hinterher

Die Leistungsanforderungen sind nach der Laborreform zurückgegangen. Die Kosten im selben Maße zurückzufahren gelingt häufig nicht. Das kann auch Konsequenzen für die Versorgung haben.

Die Laborärzte lernen gerade einen Begriff der Betriebswirtschaftslehre, der ihnen Kummer bereitet: Kostenremanenz. Die Ihnen überwiesene Leistungsmenge ist seit April 2018 deutlich zurückgegangen, die Kosten sind aber nicht im selben Maße gesunken. Die Folge: Unterdeckungen im Labor, wie auch der Bericht zur EBM-Kostenrechnung des Berufsverbands Deutscher Laborärzte (BDL) im Februar gezeigt hat. Der BDL warnte daraufhin, dass die „laborärztliche Versorgung gerade struktur-schwacher und ländlicher Räume massiv gefährdet“ werde. Dahinter steckt, dass Mengen- und Kostenentwicklung bei Produktion oder Dienstleistungen meist nicht parallel laufen.

Bis die Laborquoten eingeführt wurden, war es für die Labore vorteilhaft, dass die angeforderte Menge anstieg. Die Kosten stiegen nicht im selben Maße mit: Mitarbeiter können größere Maschinen bei steigender Menge besser auslasten. Nur wenn die Kapazitäten nicht ausreichen und/oder neue Mitarbeiter benötigt werden, steigen die Kosten deutlich an. Mögliche Skaleneffekte konnten durch allgemeine Kostensteigerungen, die Abwertungen im EBM 2009 und die Einführung der Laborquotierung jedoch nicht realisiert werden.

Wenn dann die angeforderte Menge wie im medizinischen Labor seit der Laborreform wieder sinkt, dann sinken die Kosten nicht entsprechend mit – die Maschinen sind vielleicht noch nicht abbezahlt, zusätzliche Mitarbeiter werden nicht sofort wieder entlassen. Dieser Effekt wird Kostenremanenz genannt. Hinzu kommen auch Kostensteigerungen bei Lieferanten für Reagenzien und beim Personal. Unter diesem Effekt leiden aktuell die Labore: Es gibt weniger Laborfälle als vor der Laborreform – und die Anzahl angeforderter Untersuchungen je Fall geht zudem zurück. Darauf hat Laborexperte Uli Früh von der WCG Consulting AG in Reutlingen im Gespräch hingewiesen.

Immer wieder warnen die Labore in diesem Zusammenhang, dass die aufwändige Logistik für das tägliche Abholen der Laborproben – manche Praxen werden zwei- oder gar dreimal pro Tag angefahren – nur noch schwer durchzuhalten sei, gerade in strukturschwachen Bereichen. Das sei ein typischer Fall von Kostenremanenz, wie Früh erläutert: Die Kostenpauschale für die Abholung von Proben und Versandmaterial (EBM-Nr. 40100, 2,60 Euro) passe genau in dieses Schema. Vor allem Personalkosten seien gestiegen. „Wenn jetzt ein Fahrer je Praxis statt bisher Proben von zehn Patienten nur noch von acht Patienten mitnimmt, dann wird eine Tour plötzlich defizitär“, so Früh. Und wenn dann auch noch weniger Untersuchungen je Fall angefordert werden, dann sei irgendwann auch eine Querfinanzierung nur noch schwer möglich, so der Kostenfachmann. Um die Kostenremanenz aufzubrechen, müsste dann möglicherweise die Häufigkeit der Touren zurückgefahren werden – mit Folgen für die Verfügbarkeit des Labors in der Region. (ger)