Gastbeitrag
Infektionsschutz auf der Abschussliste?
Die Laborreform verhindert Labordiagnostik für das Impf- und Meldewesen im Infektionsschutz sowie bei der Früherkennung von Infektionserkrankungen. War das die Absicht der Selbstverwaltung? Das fragt sich unser Gastautor.
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Mit Barcode lassen sich die Proben den Aufträgen zuordnen. Der Ärger mit der Abrechnung bleibt.
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Der laborärztlichen und mikrobiologischen Diagnostik kann ohne Zweifel eine entscheidende Rolle für den Infektionsschutz in Deutschland zugesprochen werden. So stammen die meisten meldepflichtigen Daten an die Gesundheitsämter aus den medizinischen Laborarztpraxen. Im Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG) ist gemäß Paragraf 1 der Zweck festgehalten, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern.
Im IfSG sind auch Meldepflichten des Laborarztes bei labordiagnostischem Nachweis von Krankheitserregern als Hinweis auf eine akute Infektion (Paragraf 7) und des Arztes am Patienten bei Verdacht einer Erkrankung, Diagnose einer Erkrankung sowie Tod in Bezug auf definierte Infektionskrankheiten (Paragraf 6) festgelegt.
Impfungen gehören zu den wichtigsten präventiven Leistungen, um die Gesundheit der Bevölkerung aufrechtzuerhalten. Medizinische Labordiagnostik dient hierbei häufig zur Überprüfung des Impferfolgs. Damit ist die Labordiagnostik sowohl die Basis für ein erfolgreiches Meldewesen als auch für die Infektionsprävention.
Früherkennung zurückgefahren
Erst kürzlich konnte die Arbeitsgruppe Versorgungsforschung der Akkreditierten Labore in der Medizin (ALM e.V.) darstellen, dass die Laborreform vom 1. April 2018 bei der Früherkennung der Hepatitis B und C gegen den Infektionsschutz in Deutschland arbeitet (Kramer et al., 2019; akzeptiert zur Publikation im Journal of Viral Hepatitis, wir berichteten). Die Arbeit zeigt einen Rückgang der Anforderung von HBsAg (EBM-Ziffer 32781) um 7,4 Prozent und anti-HCV (EBM 32618) um 9,4 Prozent seit Beginn der Laborreform des EBM im April vorigen Jahres.Die Arbeitsgruppe Versorgungsforschung im ALM e.V. verfolgt die Aufgabe, anonymisiert Daten der ALM-Mitgliedslabore zu aktuellen Fragen in der Patientenversorgung wissenschaftlich auszuwerten, um so den Einsatz von Labordiagnostik sinnvoll zu gestalten und Unter- bzw. Überversorgung abzubilden.
Keine bessere Indikationsqualität
Es mag pathetisch klingen. Aber Laborärzte halten es tatsächlich für ihre ethisch-ärztliche Pflicht, darauf hinzuweisen, wenn Fehlentwicklungen auftreten, die einen sinnvollen Infektionsschutz konterkarieren. Mit der Vergütungsreform vom April 2018, die die Nichtanforderung von Labordiagnostik durch Ärzte finanziell honoriert, ist es in der Tat zu einem deutlichen Rückgang auch von Laborwerten gekommen, die entscheidend für den Infektionsschutz der Bevölkerung und die Früherkennung von Infektionskrankheiten sind. Von einer Verbesserung der Indikationsqualität, die immer wieder gefordert wird, kann hier jedenfalls nicht mehr gesprochen werden.24 % Rückgang bei Laboranforderungen zum Nachweis von HPV-DNA aus einem Körpersaft verzeichneten die ALM-Labore im dritten Quartal 2018. Die leitliniengerechte und gesundheitspolitisch gewollte Leistung wurde nach der Laborreform deutlich seltener von Ärzten beauftragt.
In die Datenauswertung gingen die EBM-Nummern für die Labordiagnostik von Masern (32623), Mumps (32624), Varizellen (32629, 32630), Pertussis (32585, 32829) und Rotavirus (32790) sowie HIV (32575), Lues (32566), Chlamydien (kurativ: 32826; präventiv: 01915, 01840, 01816), Gonokokken (32703, 32741, 32836) und HPV (32819, 32820) ein.
Früherkennung durch Labor
Wir nehmen hier als Beispiel die Früherkennung der sexuell übertragbaren HPV-Infektion. Aktuell wird medizinisch für eine Ko-Testung aus herkömmlicher Zytologie und molekularbiologischem Labornachweis des HPV zur Früherkennung des Zervixkarzinoms plädiert und regelmäßig hierzu in der Fachpresse informiert.Mit der S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms (Dezember 2017) gelten strenge Qualitätsanforderungen für die HPV-Labortests im Rahmen der Früherkennung. Und im November 2018 wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt, dass die Labordiagnostik zur Früherkennung einer HPV-Infektion ab dem Januar 2020 in ein organisiertes Programm mit Informationsschreiben an gesetzlich krankenversicherten Frauen überführt wird.
Bereits in der S3-Richtlinie von 2017 ist beschrieben, dass organisierte Screenings in Intervallen von drei oder fünf Jahren, die auf HPV-Testung allein oder HPV-Kotestung mit Zytologie basieren, bei Frauen über 30 nach drei oder fünf Jahren in der zweiten Screeningrunde zu einer signifikant deutlicheren Senkung der Neuerkrankungen am Zervixkarzinom (6/100 000) führen als Programme, die auf einem alleinigen organisierten zytologischen Screening mit Intervallen von drei oder fünf Jahren basieren (20/100 000; RR 0,29).
Für Frauen zwischen 25 und 30 Jahren ist eine bessere Detektion von CIN 3+ für ein organisiertes HPV-Screening belegt, es führt aber zu einer zu hohen Rate falsch positiver Resultate. Bei Frauen unter 30 Jahren sollte ein organisiertes HPV-basiertes Screening (HPV bzw. HPV plus Zytologie) daher nicht durchgeführt werden. In Deutschland haben Frauen zwischen 20 und 35 Jahren einen Anspruch auf ein zytologisches organisiertes Screening.
Kombination bringt gute Resultate
Ein organisiertes HPV-basiertes Screening bei Frauen ab 30 Jahren alle drei bis fünf Jahre führt zu einer niedrigeren Rate an Neuerkrankungen am Zervixkarzinom im Vergleich zu einem allein Zytologie basierten organisierten Screening mit Intervallen alle drei Jahre. Frauen ab 35 Jahren wird statt der jährlichen zytologischen Untersuchung alle drei Jahre eine Kombinationsuntersuchung, bestehend aus einem HPV-Test und einer zytologischen Untersuchung, angeboten.Frauen über 65 Jahren sollen motiviert werden, weiterhin an der Früherkennung teilzunehmen. Bei Frauen über 65 mit mehrfach negativen Ergebnissen in der HPV-Pap-Kotestung kann über eine Beendigung dieser Früherkennung gesprochen werden. Bei HPV-geimpften Frauen ist das Risiko für CIN 3+ reduziert. In Deutschland wird die Krebsfrüherkennungsuntersuchung allerdings unabhängig vom Impfstatus angeboten.
Die Bedeutung der HPV-Testung durch Labore hat damit zuletzt deutlich zugenommen und ihre Veranlassung ist von den entsprechenden Fachgesellschaften aber auch gesundheitspolitisch gewollt. Umso alarmierender ist es, dass im Vergleich zum Vorjahr die Laboranforderungen im 3. und 4. Quartal 2018 zum Nachweis von HPV-DNA aus einem Körpersaft (EBM-Ziffer 32819) um 24 Prozent und 16 Prozent sowie der HPV-Nachweis aus einem Zervix- oder Vaginalabstrich (EBM 32820) um 21 bzw. 25 Prozent zurückgegangen sind.
Wir benötigen meines Erachtens in Deutschland ein politisches Aufmerken, dass Laboranforderungen durch finanzielle Anreize in der Arztpraxis verhindert werden. Dieses Geld sollte eher in Programme zur Stärkung der Indikationsqualität fließen.
Professor Jan Kramer ist Internist und Laborarzt. Als Vorstandsmitglied des ALM e.V. fungiert er auch als Sprecher der AG Versorgungsforschung des Verbands.
