Ärzte Zeitung online, 12.12.2017

Patienten-Verwechslung

Der Teufel steckt im Detail – auch im Behandlungsalltag

Die Beinahe-Verwechslung bei einer Infusion im Krankenhaus soll niedergelassene Ärzte für mögliche Schwachstellen in der Praxisorganisation sensibilisieren, so die KBV. Der Fall wurde anonym im Berichts- und Lernsystem CIRS hinterlegt.

Von Julia Frisch

Der Teufel steckt im Detail – auch im Behandlungsalltag

Ein kritischer Blick auf die Infusion und den Patienten hilft, Verwechslungen vorzubeugen.

© Kzenon / stock.adobe.com

BERLIN. Auch schon mal die falsche Frau Müller behandelt? Patientenverwechslungen kommen in Praxen und Kliniken leider immer wieder vor. Aus aktuellem Anlass weist die KBV auf Handlungsempfehlungen hin, mit denen solche Fehler verhindert werden können. Auch Kollegen geben Tipps. Die krassen Fälle der Patientenverwechslung ("Blinddarm-Patienten wurde Bein amputiert") schaffen es in die Schlagzeilen. Die weniger spektakulären, aber praxis-alltäglicheren Vorfälle werden im Berichts- und Lernsystem CIRS (Critical Incident Reporting System) niedergeschrieben – von Ärzten, Medizinischen Fachangestellten (MFA), Krankenpflegepersonal, manchmal auch von Patienten.

In einem aktuellen Fall geht es um eine Beinahe-Verwechslung bei einer Infusion: Im Krankenhaus wollte ein Arzt einem Patienten ein Erythrozytenkonzentrat anhängen. Gerade noch rechtzeitig bemerkte eine Krankenschwester, dass der Doktor am Bett des falschen Patienten stand. Er hatte es schlicht versäumt, den Patienten zu identifizieren, ihn beispielsweise nach seinem Namen, gegebenenfalls auch nach dem Geburtsdatum zu fragen.

Tipps für sichere Patientenidentifikation

Damit im hektischen Praxisalltag keine Patienten verwechselt werden, hat die KV Westfalen-Lippe gemeinsam mit anderen KVen, der KBV, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit sowie niedergelassenen Ärzten Handlungsempfehlungen erarbeitet.

Besonders vor diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wird dort unter anderem folgendes Vorgehen empfohlen:

  • Vor jeder Maßnahme überprüfen und versichern sich alle Beteiligten, dass die geplante Maßnahme beim richtigen Patienten durchgeführt wird. Dies geschieht durch die aktive Ansprache des Patienten, beispielsweise durch Fragen nach dem Namen und des Geburtsdatums.
  • Bei Proben muss sichergestellt werden, dass jede Probe eindeutig gekennzeichnet ist und stets dem zugehörigen Patienten zugeordnet werden kann. Dazu wird jedes Probengefäß vor der Probenentnahme eindeutig mit dem Stammdatensatz/Strichcode gekennzeichnet. Und unmittelbar vor der Probenentnahme ist die Kennzeichnung des Gefäßes mit der Identität des Patienten abzugleichen.
  • Bei Befunden: Wichtig ist hier die Überprüfung der Identifizierungsmerkmale auf dem Befund und der Abgleich mit den Anforderungsschein sowie der Patientenakte.
  • Besonders aufmerksam sein sollte das Praxisteam bei Patienten mit häufigen, ungewöhnlichen oder ausländischen Nachnamen, bei Geschwisterkindern und Familienangehörigen, bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen oder einer anderen als der deutschen Muttersprache. (juk)
  • Mehr Handlungsempfehlungen unter: goo.gl/iSfbvd

    Fotos dienen der Identifizierung

    Es ist nicht der einzige Fall von Patientenverwechslung, von dem auf der CIRS-Plattform berichtet wird. Es lohnt sich, die Einträge zu lesen, denn in den Kommentaren dazu finden sich oft Tipps von Praxischefs und MFA, was sie gegen Patientenverwechslungen tun.

    Zum Beispiel bei "Namenszwillingen". So berichtete eine Praxis, dass ein Patient ein Rezept erhielt, das eigentlich für seinen Namensvetter gedacht war. Die Verwechslung fiel rechtzeitig auf. Doch der Ärger bei allen Beteiligten war groß, vor allem darüber, dass die Patientenidentität in der Sprechstunde nicht ausreichend überprüft worden war. Die Lehre, welche die Praxis daraus zog: Zum einen wurden alle Mitarbeiter für dieses Thema sensibilisiert und trainiert. Zum anderen wurden von allen Patienten Fotos auf den Karteikarten angebracht.

    Ähnlich geht ein Kollege vor. Er berichtet im Kommentarfeld, dass von den Patienten, die es wünschen, ein Webcam-Foto in der Kartei eingebunden wird. Eine andere Taktik verfolgt eine Ärztin aus Hannover: "Bei unseren doppelten Patientennamen gibt´s einen roten Button auf der Kartei zur Erinnerung." Allerdings, räumt sie ein, "neue ‚doppelte‘ Patienten erwischt man damit nicht". Ihr Resümee: Ein bis zweimal im Jahr gebe es Patientenverwechslungen.

    Besonders markiert werden Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auch in einer weiteren Praxis. Hier wird bei Namensvettern das Wort "Geb.Datum?" auf die Karteikarte und im PC geschrieben und gelb markiert. "Somit wissen die Kolleginnen, dass sie immer nach dem Geburtsdatum fragen sollen", schreibt die MFA.

    HIV-Befund durch Software-Macke

    Manchmal trägt die Software dazu bei, dass Patienten verwechselt werden. So wurde in einem CIRS-Fall bei einem Patienten fälschlicherweise eine HIV-Infektion als Befund eingetragen. Der Grund: Das Befundfenster blieb manchmal noch einige Sekunden lang beim vorherigen Patienten hängen, wenn das Hauptfenster des Programms schon den neuen Patienten anzeigte. Der eintragende Arzt wusste von dieser Macke nichts und überprüfte deshalb das Befundfenster nicht.

    Patientenverwechslungen passieren auch immer wieder im Labor. Zu den "häufigsten Fehlern" bei Blutabnahmen zählen laut Mitteilung der KBV falsche Etikettierungen der Proben. "In einigen Fällen werden anstatt der Probenröhrchen die Umverpackungen für den Versand ins Labor beschriftet. Rutschen die Röhrchen raus, besteht die Gefahr der falschen Zuordnung der Probe." Ärzte sollten deshalb alarmiert sein, wenn Werte auf der Laborauswertung angegeben sind, die beim Labor gar nicht angefordert wurden. "Dann liegt aller Wahrscheinlichkeit nach eine Verwechslung vor", schreibt die KBV.

    Das A und O, um eine Verwechslung zu vermeiden, sei die aktive Ansprache der Patienten, auch der vermeintlich bekannten. Sie sollten nach ihrem Namen gefragt werden, zudem sollten sie mit dem Namen angesprochen werden. Im Falle von Laboruntersuchungen beispielsweise sei es zudem hilfreich, nicht nur nach Name und Geburtsdatum zu fragen, sondern den Patienten auch das gefüllte Röhrchen mit dem Namen zu zeigen. Vier Augen sehen oft mehr als zwei.

    Fehlerquelle Luer-Konnektoren

    Auch auf Industrieseite haben sich Hersteller von Medizinprodukten mit der Erhöhung der Patientensicherheit durch die Verringerung der Verwechslungsgefahr befasst. Verhindert werden soll zum Beispiel, dass bei Patienten ein Ernährungssystem an einen Trachealtubus angeschlossen wird. Denn dies kann zu Verletzungen oder gar zu dessen Tode führen.

    Nachdem es immer wieder zu falschen Verabreichungsmethoden und damit zu kritischen Behandlungsfehlern infolge von Fehlanschlüssen kleinlumiger Konnektoren, sogenannter Luer-Konnektoren, im enteral-parenteralen Anwendungsumfeld kam, die die Patientensicherheit massiv gefährden können, steht nun mit neuen Lösungen gemäß der DIN-Reihe ISO 80369 "Verbindungsstücke mit kleinem Durchmesser für Flüssigkeiten und Gase in medizinischen Anwendungen" eine aus Sicht der Medizinproduktehersteller verwechslungssicheres Equipment zur Verfügung. (maw)

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