Kosmetikerin kürzt nicht das KV-Budget

DÜSSELDORF (mwo). Auch wenn eine KV die Versorgung nicht für jede einzelne Behandlung sicherstellen kann, dürfen Krankenkassen nicht ohne weiteres die Gesamtvergütung kürzen.

Das gilt jedenfalls dann, wenn die von den Versicherten ersatzweise durchgeführten Behandlungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Das hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf in einem jetzt veröffentlichten Urteil entschieden.

Konkret ging es um Elektroepilationen im Bereich der KV Nordrhein. Nach längeren Problemen räumte die KV 2005 ein, sie könne keine Ärzte benennen, die diese Leistung für Kassenpatienten erbringen.

Versicherte der beklagten Krankenkasse gingen schließlich zur Kosmetikerin und reichten die Rechnung ein. Für die Quartale II/2010 bis III/ 2011 kürzte die Kasse daher ihre Gesamtvergütung um knapp 70.000 Euro. Dagegen klagt die KV.

Versorgungslücke hinnehmbar

Das SG ließ offen, ob eine Kürzung der Gesamtvergütung bezüglich einzelner Leistungen überhaupt zulässig ist. In einem Streit um ambulante Operationen hatte daran 2003 auch das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen erhebliche Zweifel geäußert.

Das Gesetz sehe eine Kürzung wohl nur für jene Versicherten vor, die insgesamt das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben.

Leistungen, die von Vertragsärzten faktisch nicht angeboten werden, seien auch in der Gesamtvergütung nicht enthalten und könnten dort daher auch nicht gekürzt werden, so die Sozialrichter in Essen und Düsseldorf.

Im Streit um Elektroepilationen stellte das SG darauf aber nicht entscheidend ab. So oder so scheide eine Kürzung der Gesamtvergütung hier aus, weil die alternativ gewährte Behandlung bei einer Kosmetikerin keine Kassenleistung ist.

Da es hier nicht um schwerwiegende Erkrankungen gehe, müssten Versicherte eine Versorgungslücke hinnehmen.

Az.: S 2 KA 172/11