Ärzte Zeitung, 03.09.2012

Urteil

Kosmetikerin kürzt nicht das KV-Budget

Obwohl sie keine Kassenleistung ist, haben Krankenkassen in Nordrhein die Kosten für Elektroepilationen im Kosmetikstudio von der Gesamtvergütung abgezogen. Zu Unrecht, so das Sozialgericht.

DÜSSELDORF (mwo). Auch wenn eine KV die Versorgung nicht für jede einzelne Behandlung sicherstellen kann, dürfen Krankenkassen nicht ohne weiteres die Gesamtvergütung kürzen.

Das gilt jedenfalls dann, wenn die von den Versicherten ersatzweise durchgeführten Behandlungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Das hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf in einem jetzt veröffentlichten Urteil entschieden.

Konkret ging es um Elektroepilationen im Bereich der KV Nordrhein. Nach längeren Problemen räumte die KV 2005 ein, sie könne keine Ärzte benennen, die diese Leistung für Kassenpatienten erbringen.

Versicherte der beklagten Krankenkasse gingen schließlich zur Kosmetikerin und reichten die Rechnung ein. Für die Quartale II/2010 bis III/ 2011 kürzte die Kasse daher ihre Gesamtvergütung um knapp 70.000 Euro. Dagegen klagt die KV.

Versorgungslücke hinnehmbar

Das SG ließ offen, ob eine Kürzung der Gesamtvergütung bezüglich einzelner Leistungen überhaupt zulässig ist. In einem Streit um ambulante Operationen hatte daran 2003 auch das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen erhebliche Zweifel geäußert.

Das Gesetz sehe eine Kürzung wohl nur für jene Versicherten vor, die insgesamt das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben.

Leistungen, die von Vertragsärzten faktisch nicht angeboten werden, seien auch in der Gesamtvergütung nicht enthalten und könnten dort daher auch nicht gekürzt werden, so die Sozialrichter in Essen und Düsseldorf.

Im Streit um Elektroepilationen stellte das SG darauf aber nicht entscheidend ab. So oder so scheide eine Kürzung der Gesamtvergütung hier aus, weil die alternativ gewährte Behandlung bei einer Kosmetikerin keine Kassenleistung ist.

Da es hier nicht um schwerwiegende Erkrankungen gehe, müssten Versicherte eine Versorgungslücke hinnehmen.

Az.: S 2 KA 172/11

Topics
Schlagworte
Recht (12509)
Krankenkassen (17356)
Organisationen
KV Nordrhein (1090)
Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Europäische Impfwoche - Same procedure as last year!

Heute starten die Europäischen Impfwochen. Am Beispiel Masern werden beträchtliche Defizite in Deutschland deutlich - und dass es seit Jahren kaum Fortschritte gibt. mehr »

Blick ins Gehirn offenbart beste Therapie-Option

Einige Depressive sprechen besser auf Verhaltenstherapien an, andere auf Antidepressiva. Ein Blick ins Hirn per fMRT zeigt, welcher Ansatz den meisten Erfolg verspricht. mehr »

Milliarden für die Versicherten – Kassen bleiben skeptisch

Erster Aufschlag des neuen Gesundheitsministers: Jens Spahn will gesetzlich Versicherte per Gesetz entlasten. Aus Richtung Kassen und Opposition weht scharfer Gegenwind. mehr »