Ärzte Zeitung online, 22.01.2014

Palliativmedizin

Streit um PKV-Erstattung

Viele Privatversicherungen übernehmen Leistungen der Palliativversorgung kulanz halber. In einem aktuellen Verfahren könnte jetzt - über den konkreten Erstattungsanspruch hinaus - Grundsätzliches zur Leistungspflicht der Privaten festgestellt werden.

Von Ilse Schlingensiepen

Streit um PKV-Erstattung für Palliativleistungen

Hilfe am Lebensende: In Witten müssen sich Richter mit der SAPV-Abrechnung durch die PKV beschäftigen.

© carmeta / fotolia.com

KÖLN. Die Kostenübernahme der privaten Krankenversicherer für Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) beschäftigt derzeit das Amtsgericht Witten. Das Gericht wird in dem Verfahren, das von grundsätzlicher Bedeutung ist, voraussichtlich bald eine Entscheidung fällen.

Die Erben einer Apothekerin, die in ihrer letzten Lebensphase vom Palliativnetz Witten versorgt wurde, haben die Continentale Krankenversicherung verklagt. Der Versicherer weigert sich, die Kosten von 3000 Euro zu übernehmen.

Vor Gericht habe die Continentale dafür verschiedene Gründe vorgebracht, sowohl medizinische als auch qualitative und formale, berichtet Henrike Korn von der Kanzlei für Gesundheitsrecht in Berlin, die die Kläger vertritt.

Der Versicherer selbst will sich vor einem Urteil nicht zu dem Fall äußern. Nur so viel: Ein Grund für die Ablehnung sei, dass das Palliativnetz Pauschalen abgerechnet habe, was in der PKV nicht vorgesehen sei, sagt ein Sprecher. "Wir brauchen eine prüffähige Rechnung."

Das Gericht teile die Argumentation offenbar. In einem Hinweisbeschluss habe der Richter festgestellt, dass die Rechnung keine Auflistung der abgerechneten Leistungen enthalte, so der Sprecher.

Viele Versicherer zahlen aus Kulanz

Rechtsanwältin Korn kann das nicht nachvollziehen. Die Rechnung umfasse alle notwendigen Informationen. Mit einer Erwiderung auf den Hinweisbeschluss hofft die Juristin, den Richter doch noch zu überzeugen. Für sie ist klar: "Die Continentale wirft in dem Verfahren Nebelkerzen, um vom eigentlichen Problem abzulenken."

Nach den Versicherungsbedingungen sind die PKV-Unternehmen nicht verpflichtet, Leistungen der SAPV zu übernehmen. Viele Unternehmen haben mit der Einführung der geschlechtsneutralen Unisex-Tarife diese und andere Leistungslücken geschlossen.

Grundsätzlich sind die meisten Versicherer dazu übergegangen, die SAPV-Leistungen aus Kulanz zu übernehmen. "In der Regel zahlt die PKV in dem Umfang, den die GKV ausgehandelt hat", sagt ein Insider. Anders bislang die Continentale.

"Bei allen anderen großen Krankenversicherern läuft die Kostenzusage bei der SAPV inzwischen schnell und unkompliziert", sagt Dr. Matthias Thöns vom Palliativnetz Witten. Er hat die Patientin palliativmedizinisch versorgt, deren Erben jetzt vor Gericht gezogen sind.

Thöns findet es unbefriedigend, dass die SAPV in der PKV eine Kulanzleistung ist. "Wir versorgen die Patienten als Palliativteam mit großer Selbstverständlichkeit. Es ist sehr ärgerlich, wenn wir auf den Kosten sitzen bleiben".

In dem Wittener Verfahren geht es um mehr als um die Kostenübernahme durch die Continentale, so Rechtsanwältin Korn.

Versäumnisse des PKV-Verbandes?

Auch wenn die Versicherer in der Regel aus Kulanz zahlen: Die Versicherungsbedingungen müssen geändert werden, findet sie. "Die Bedingungen sind unwirksam, weil sie gegen wesentliche Grundgedanken des Gesetzgebers verstoßen."

Schließlich habe er den Anspruch auf die SAPV ins Gesetz geschrieben - es könne nicht sein, dass er nur für gesetzlich Versicherte gelte.

Zudem verstoßen die Bedingungen nach Einschätzung der Juristin gegen "grundlegende Prinzipien des Verbraucherschutzes". Sie verweist auf Paragraf 307 BGB. Er regelt, dass Bestimmungen ungültig sind, die Kunden unangemessen benachteiligen. "Der Versicherte erwartet, dass er bei schweren lebensbedrohlichen Erkrankungen angemessen versorgt wird."

Der PKV-Verband hat sich nach ihren Angaben in der jüngsten Vergangenheit in dieser Frage kooperativ gezeigt und empfehle seinen Mitgliedern die Kostenübernahme bei der SAPV. Einen Vorwurf muss sich aber auch der Verband gefallen lassen, sagt Korn.

"Er hat offensichtlich verschlafen, bei der Überarbeitung der Musterbedingungen für die Krankenversicherung die SAPV aufzunehmen."

[24.01.2014, 16:29:20]
Cora Schulze 
Frage: Kann sich jeder privat Versicherte die private Absicherung leisten?
Es schleicht sich der Eindruck ein, dass auf Grund der immer wieder aufflammenden Diskussion einer Besserbehandlung von privat Versicherten völlig übersehen wird, dass privat versicherte Patienten hier auf das Wohlwollen ihrer Versicherungen angewiesen sind. In der Versorgungsrealität zeigt sich, dass viele privat Versicherte nicht in der Lage sind, überhaupt in Vorleistung für z.B. Medikamente zu gehen. Von der eigenen Kostenübernahme der SAPV ganz zu schweigen. Dies führt in der Folge zu Hospitalisierungen, die vermeidbar wären und häufig nicht gewollt sind. Schön ist es zu sehen, dass einige Versicherer dies verstanden haben und von sich aus tätig werden. Bei der HUK und der AXA war diese Tage sogar eine Abtretungserklärung der Kosten für die SAPV und Medikamente möglich. Vorbildlich und gut durchdacht. Hier ist zu hoffen, dass dies Beispiel Schule macht.
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[22.01.2014, 12:17:13]
Thomas Sitte 
Privat versicherte schlechter gestellt als Kassenpatienten?
Der PKV hat dies kaum verschlafen, schließlich haben wir schon 2007 dort auf das Problem hingewiesen. Zum Glück sind aber einige PKVen schlau gewesen und haben ihre Bedingungen geändert. Die DeBeKa z. B. hat die SAPV auch für ihre Altverträge als Leistungsinhalt festgeschrieben.

Ein Problem bleibt dabei noch, was wird bezahlt?! Denn nicht alle Verträge mit der GKV sind auch so auskömmlich, dass die Leistung SAPV mit schwarzen Zahlen für das PCT erbracht werden kann … Was wir brauchen ist ein verbindliches Vertragsmuster mit hinterlegten Zahlen und Leistung das deutschlandweit gültig ist. zum Beitrag »

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