Ärzte Zeitung online, 13.03.2017
 

Beschwerdeausschuss

Prüfgremium muss zwingend begründen

Das Bundessozialgericht legt die Latte bei statistischen Vergleichsprüfungen etwas niedriger. Die Gremien können nun leichter als bisher Unwirtschaftlichkeit feststellen – mit Begründung.

KASSEL. Bei einer statistischen Vergleichsprüfung liegt die Grenze zum "offensichtlichen Missverhältnis" nicht zwingend erst beim Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts. Das hat der Vertragsarztsenat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel vor Kurzem klargestellt. Einen niedrigeren Wert müssen die Prüfgremien aber begründen.

Im Streitfall hatte der Beschwerdeausschuss Rheinland-Pfalz die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis teilweise deutlich geringer angesetzt. Eine Allgemeinärztin klagte gegen sich daraus ergebende Honorarkürzungen in 2005 und 2006.

Das Bundessozialgericht stellte nun klar, es habe bislang das Doppelte des Vergleichsgruppendurchschnitts nur "typisierend" als Grenze angenommen. Die Prüfgremien seien aber nicht gehindert, die Grenze bei einzelnen Gebührenziffern deutlich niedriger anzusetzen. Dies komme insbesondere bei "typischen Grundleistungen" in Betracht.

Für die Ärzte müssten die Maßstäbe aber "erkennbar und nachvollziehbar sein". Eine Grenze unterhalb des Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts sei daher für die jeweilige Gebührenordnungsposition (GOP) zu begründen. Weil dies hier nicht geschehen war, soll das Landessozialgericht Mainz neu über die Klage der Ärztin entscheiden.

Dabei stellte das BSG allerdings weiter klar, dass die statistische Prüfung auch bei Gebührenordnungspositionen zulässig ist, die neben einem obligatorischen einen fakultativen Leistungsinhalt aufweisen.

"Allein der Umstand, dass der geprüfte Arzt die GOP signifikant häufiger als seine Fachgruppe erbracht hat, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist, begründet die Annahme der Unwirtschaftlichkeit", betonten die Kasseler Richter. (mwo)

Bundessozialgericht Az.: B 6 KA 29/15 R

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