Ärzte Zeitung online, 22.10.2018

Schlaganfall

Richterspruch gefährdet Versorgung

Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und Schlaganfall-Hilfe schlagen Alarm: Mit seiner neuen Deutung der 30-Minuten-Frist für die Verlegung eines Patienten in ein spezialisiertes Schlaganfallzentrum gefährde das Bundessozialgericht die flächendeckende Versorgung.

Von Rebekka Höhl

Richterspruch gefährdet Versorgung

Nicht imnmer geht die Versorgung von Schlaganfall-Patienten so schnell. Das Stroke-Einsatz-Mobil (STEMO) ist eine Ausnahme: Das Fahrzeug hat z.B. einen Computertomographen gleich mit an Bord.

© Jörg Carstensen/dpa

BERLIN. Es ist ein Abrechnungsstreit mit ungeahnten Folgen: "Bisher haben Krankenhäuser eine zusätzliche Vergütung für die Schlaganfallversorgung erhalten, wenn sie schwer betroffene Patienten innerhalb einer reinen Transportzeit von 30 Minuten in eine Spezialeinheit verlegen konnten," berichtet Professor Armin Grau, 1. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfallgellschaft (DSG).

Nach einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel solle dieses Zeitfenster nun aber bereits ab der Entscheidung für den Transport gelten, was die Abrechnung nahezu unmöglich mache.

In der Tat haben sich die Kasseler Richter für eine strenge Auslegung der Transportfrist ausgesprochen (Az.: B 1 KR 39-7 R).

Hintergrund war der Streit zwischen einer Krankenkasse und einer Klinik, die zwar eine auf die Behandlung des akuten Schlaganfalls ausgerichtete Einheit vorhält, aber selbst keine neurochirurgischen, gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahmen vornimmt, sondern die Patienten hierzu in ein anderes Krankenhaus verlegt.

Die Kasse hatte der Klinik wegen nicht Erfüllens der Strukturvorgabe "halbstündige Transportentfernung" zum Kooperationspartner die Vergütung bei 17 verlegten Patienten im Jahr 2014 gekürzt. Daraufhin klagte sich die Klinik vom Sozialgericht Trier bis vors Bundessozialgericht durch.

BSG: Kein Gestaltungsspielraum

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Dieses schloss sich allerdings der Meinung der Vorinstanzen an und wies die Revision zurück.

"Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird", heißt es in der Urteilsbegründung.

Und wenn sie eben keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse. Die Klinik habe daher die für die Abrechnung entscheidende OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-98b nicht kodieren dürfen, so die Richter. Letztere gibt die strengen Zeitregeln vor.

Zu den Mindestanforderungen der OPS 8-98b für die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls oder einer TIA gehörenlaut OPS-Katalog: "Behandlung... durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für Innere Medizin... mit: unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende)..."

Nach Meinung des BSG bezieht sich die 30-Minuten-Frist in der OPS auf die gesamte Zeit, die die Rettungskette benötigt, um einen Patienten vom zunächst behandelnden Krankenhaus und die behandelnde Einheit des Kooperationspartners zu verlegen.

Die enthaltene Klammerdefinition stelle ganz bewusst auf die Inanspruchnahme des gesamten Rettungstransportsystems ab, argumentieren die Kasseler Richter, und eben nicht nur auf die reine Transportzeit.

"Als Ärzte sind wir für unsere Schlaganfallpatienten verantwortlich und setzen uns daher grundsätzlich für eine rasche Behandlung und zügige Verlegung in Spezialzentren ein", sagt Grau. Doch die zeitlichen Vorgaben müssten erfüllbar sein, kritisiert er.

"Was das BSG nun fordert, kann jedoch selbst in Ballungszentren häufig nicht eingehalten werden."

Das Aus für viele Stroke Units?

Durch das Urteil sei die wirtschaftliche Existenz zahlreicher Schlaganfall-Einheiten hierzulande und damit die Versorgung vieler Patienten gefährdet, moniert auch Dr. Michael Brinkmeier, 1. Vorsitzender der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Das Urteil kratze am Erfolgskonzept der engen Kooperation zwischen regionalen und spezialisierten überregionalen Stroke Units.

Von den bundesweit mittlerweile 320 gemeinsam von DSG und Deutscher Schlaganfall-Hilfe zertifizierten Stroke Units könnten im schlimmsten Fall nicht einmal 50 die geforderten Kriterien erfüllen, warnt die Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Nicht einmal sämtliche überregionale Stroke Units verfügten über eine neurochirurgische Abteilung im Haus.

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[22.10.2018, 15:19:43]
Peter Moritz 
Zeit ist Hirn
Dieser Slogan bewirbt gerade in der Breitenbildung das Thema ischämische Schädigung des Gehirns.

30 Minuten sind dreißig Minuten. Wenn bei begründetem ärztlichem Anfangsverdacht (Hausarzt und/oder hausärztlicher Bereitschaftsdienst) Menschen erst zur Diagnostik in eine "stroke unit" gefahren werden um dann nach Diagnosestellung durch bildgebende Verfahren quasi als "neu entdeckte" Ischämie der Rettungskette erneut zugeführt und an eine geeignete Interventionsstelle gebracht werden macht es wenig Sinn für das Gehirn jetzt die Uhr wieder auf Null zu stellen!

Somit erscheint es auch ärztlich durchaus sinnvoll die Organisationsstruktur zu überdenken. Sollten sich Kapazitätsprobleme, der dann ausschließlich integrierten (diagnostisch und interventionellen) stroke units, ergeben wird klar wo die Stellschraube ist. Es erscheint wenig sinnhaft durch "rechnerische" Zeitangleichung die reale Schädigungszeit des Gehirns verkürzen zu wollen.

Zeigen sich Fahrzeitprobleme des Rettungsdienstes, wird dieses Problem deutlich. Immer mehr ausgedünnte Rettungswachen und Notarztstandpunkte führen zwangsläufig zu verlängerten Reaktionszeiten. das Gehirn hat in seiner Ischämie auch hierfür wenig Toleranz.

Es würde mich freuen, wenn die in diesem Bereich engagierten Kolleginnen und Kollegen und auch die Deutsche Schlaganfall-Hilfe sich primär als "Unterstützung für die unter Sauerstoffmangel leidenden Gehirne" verstehen und nicht einen an aktuell vorgegebenen Bedingungen orientierten Verteilungskampf unterstützten.

Die Grundidee der "Stroke unit" sollte eine integrierte Diagnostik und Intervention sein! Dies beginnt nicht erst nach der bildgebenden Diagnostik!
 zum Beitrag »
[22.10.2018, 08:43:26]
Stephan Böckling 
Unterschied zwischen medizinischer Vernunft und juristischer Vernunft
Genau hier liegt nicht nur in diesem Fall das Problem. Die Kollegen, die den Abrechnungstext formuliert haben, dachten bestimm an eine reine Transportzeit, da alles andere offensichtlich in den meisten Gebieten nicht einzuhalten ist und somit auch keine Stroke Unit aufgemacht wird. Genauso werden Texte bei der Kodierung von WEaning juristisch ausgebeutet. Hier wurde das Wort Entwöhnung von der Beatmung gewählt, besser wäre das Wort Befreiung gewesen, denn, wenn es eine Entwöhnung gibt, so meinen Juristen, dann muss es ja vorher eine Gewöhnung geben, und hier setzt sich im Kopf des Juristen eher eine Abhängigkeit wie bei Drogen oder Medikamenten fest. Juristen haben keine Flexibilität im Denken, sie müssen Texte einwandfrei interpretieren. HIerauf müssen sich Mediziner in Zukunft bei der Formulierung von solchen Vorgaben stärker konzentrieren. Es bleibt die Katastrophe für Patienten wie Krankenhäuser, die sich im Nachhinein mit solchen Angelegenheiten herumschlagen können. zum Beitrag »

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