Ärzte Zeitung online, 10.05.2017
 

Regionale Prüfvereinbarung

Wirtschaftlichkeit in Relation zum Schweregrad der Krankheit

Morbiditätsadjustiertes Praxisbudget und indikationsbezogene Zielfeldprüfung: Das sind die beiden neuen Instrumente der Verordnungssteuerung in Schleswig-Holstein. Das Regressrisiko dürfte damit ganz erheblich sinken.

Von Dirk Schnack

Wirtschaflichkeit in Relation zum Schweregrad derKrankheit

Kein starres Budget in Schleswig-Holstein: Je nach Morbiditätsstruktur dürfen Ärzte mehr oder weniger Arzneimittelkosten veranlassen.

© Gina Sanders / Fotolia.com

BAD SEGEBERG. Auch Schleswig-Holstein zählt zu den KV-Bezirken, in denen Richtgrößen inzwischen abgelöst sind. Stattdessen wurde eine Auffälligkeitsprüfung eingeführt: Die neue MRG-Prüfung (Morbidity Related Groups) stellt krankheitsabhängige Fallgruppen in den Mittelpunkt der Betrachtung. Praxen mit kostenintensiven Behandlungsschwerpunkten bekommen dabei mehr Spielraum als Praxen, die Patienten mit geringerem Verordnungsbedarf haben. Zwar können auch nach der neuen Systematik noch arztindividuelle Regresse ausgesprochen werden – die KV erwartet aber, dass dies deutlich seltener der Fall sein wird.

Praxisbudget nach Morbidität

Für die neue Systematik wird jeder Patient einer morbiditätsbezogenen Gruppe zugeordnet. Diese Eingruppierung erfolgt auf Basis der zuvor verordneten Wirkstoffe. Nachdem alle Patienten zugeordnet wurden, lassen sich die Durchschnittskosten einer bestimmten morbiditätsadjustierten Eingruppierung ermitteln. Dieser Wert stellt den Sollwert für alle Patienten dieser Gruppe dar. Zählt man alle Sollwerte der Patienten einer Praxis zusammen, ergibt sich das Praxisbudget. Liegt eine Praxis über ihrem Budget, erhalten die jeweiligen Ärzte eine Beratung. Überschreiten sie trotz Beratung erneut, wird das herkömmliche Regressverfahren mit Stellungnahme der Ärzte und Einzelfallprüfung gestartet.

Allerdings gibt es eine Besonderheit, die Beratung und Regress auch bei Überschreitung der Sollwerte in der MRG-Prüfung noch verhindern können: Die Zielfeldprüfung. Hierfür werden die Verordnungskosten einer Praxis je Behandlungstag – und nicht wie in anderen KVen je Tagesdosis – für insgesamt zwölf fachgruppenspezifische Indikationen ermittelt und einem Referenzwert für die jeweilige Indikation gegenübergestellt. Die Resultate aus MRG- und Zielfeldprüfung werden dann arztindividuell abgeglichen. Mit einem guten Ergebnis in einer dieser beiden Prüfungen kann sich der Arzt für die andere entlasten.

Die KV erstellt auf Basis der Verordnungsdaten Beratungsunterlagen und Analysen. Die Praxis bekommt prospektive und retrospektive steuernde Informationen etwa in Form von Quartalsberichten über die Verordnungen. Damit kann ein Vergleich zur Fachgruppe im Land gezogen werden – jeweils bezogen auf die gleichen Morbiditätsgruppen. Bezüglich der Zielfeldprüfung bekommt die Praxis für die zwölf Indikationsbereiche aufgelistet, wie viele Packungen zu welchen Kosten sie verordnet hat.

Ein Beispiel: Eine hausärztliche Praxis hat im Betrachtungszeitraum von drei Quartalen 786 Packungen Antidiabetika außer Insulin verordnet. Mit 62 Prozent ihrer Verordnungen in dieser Indikation liegt die Praxis unterhalb der angestrebten Tagestherapiekosten von 59 Cent. Zielvorgabe wären aber 81 Prozent gewesen – die Hausarztpraxis hat das Ziel also deutlich verfehlt.

Die Ziele 81 Prozent und 59 Cent wurden über die tatsächlichen Kosten dieser Patientengruppe ermittelt. Die Antidiabetika verordnenden Ärzte werden dafür in drei Drittel eingeteilt. Der Arzt mit dem schlechtesten Wert in der besten Gruppe gibt den Referenzwert vor: 81 Prozent seiner Verordnungen in dieser Indikation haben höchstens 59 Cent an Tagestherapiekosten verursacht.

Frühere Beratung wird angerechnet

Gemäß der Rahmenvorgabe zur Wirtschaftlichkeitsprüfung führt die erste regressrelevante Budgetüberschreitung lediglich zur Beratung des betroffenen Arztes durch die Prüfungsstelle, wobei aber Beratungen auch aus dem Zeitraum vor 2016 schon angerechnet werden. In 2017 und 2018 kommen nur die Ärzte in die MRG-Prüfung, die bereits 2016 in der Richtgrößenprüfung auffällig waren.

Die KV sieht einen Regress-Schutz darin, dass sie heute deutlich schneller auf Ärzte zugehen kann, bei denen sich Probleme abzeichnen. Grundsätzlich sollen nur fünf Prozent einer Fachgruppe geprüft werden. Außerdem können die Ärzte eine von ihnen nicht abänderbare Entlassmedikation aus dem Krankenhaus als Praxisbesonderheit anerkennen lassen.

Weitere Beiträge zur Serie:
"Prüfvereinbarungen"

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