Regresslatte hochgelegt

HANNOVER. Seit Januar dieses Jahres sind in Niedersachsen starre finanzielle Richtgrößen passé. Stattdessen hat sich die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen mit den Krankenkassen auf Durchschnittsprüfungen geeinigt. Die entscheidende Bezugsgröße für den einzelnen Arzt ist damit der Durchschnittswert seiner Fachgruppe. Wenn ein Arzt diesen Durchschnitt um mehr als 50 Prozent überschreitet, wird es enger für ihn. Allerdings hat er dann immer noch eine weitere Möglichkeit, der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu entgehen.

Dr. Jörg Berling, Hausarzt und stellvertretender Vorsitzender der KV Niedersachsen, sagt: "Ungewöhnliche Entwicklungen, zum Beispiel eine Grippewelle, die ja alle Hausärzte betrifft, werden viel besser dargestellt. Wenn alle Hausärzte mehr Grippe-Medikamente verordnen müssen, steigt eben auch der Durchschnitt aller Ausgaben." Man braucht also als Arzt zukünftig nicht mehr ständig auf seine Praxisbesonderheiten zu verweisen. "Die meisten der Praxisbesonderheiten sind in Zukunft sozusagen mit eingepreist", so Berling.

Über die Durchschnittsprüfung hinaus haben KVN und Krankenkassen allgemeine und spezifische Wirtschaftlichkeitsziele gesetzt und fachgruppenindividuelle Zielwerte bei der Verordnung festgelegt. Für die Ärzte bedeutet das: Auch wenn sie die 50-Prozent-Schwelle gerissen haben, können sie noch den Kopf aus der Schlinge ziehen. Und zwar dann, wenn sie sowohl ein spezifisches als auch ein allgemeines Ziel erreicht haben.

Quoten, Ziele, Katalog

Bei den allgemeinen Zielen wird das Verordnungsverhalten anhand der fachgruppenspezifischen Mindest-Quote des KBV-Medikationskataloges bewertet, anhand einer spezifischen Arzneimittelquote oder anhand der fachgruppenspezifischen Generika-Quote. Für Hausärzte bedeutet das: Mindestens 90,22 Prozent der von ihnen verordneten Medikamente müssen Standard- oder Reservewirkstoffe sein, die die KBV in ihrem Medikationskatalog für 22 Indikationen empfohlen hat – bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zum Beispiel sind dies: Captopril, Enalapril, Lisinopril oder Ramipril aus der ersten Gruppe ("Standard") oder Candesartan und Losartan aus der zweiten Gruppe ("Reserve"). Alle übrigen Wirkstoffe ordnet der Katalog in die Gruppe der nachrangigen Wirkstoffe ein, die teurer sind und möglichst nicht verordnet werden sollen.

Das weitere Ziel, um einem Regress zu entgehen, sind fachgruppenspezifische Verordnungsanteile einer bestimmten Wirkstoffgruppe. So sollen Hausärzte etwa bei der Verordnung von NOAKs von den vier Wirkstoffen Apixaban, Edoxaban, Dabigatran und Rivaroxaban mindestens zu 33,4 Prozent die preisgünstigen ersten beiden wählen. Die Verordnungsziele wurden aus den realen Verordnungsdaten in 2015 und 2016 ermittelt. Die Ziele werden direkt über die Praxis-EDV eingespielt. Rabattverträge werden nicht berücksichtigt.

Eine spezifische Generika-Quote greift beispielsweise bei Gastroenterologen. Sie müssen eine Verordnungsquote von 88,14 Prozent bei Generika und patentfreien, generikafähigen Arzneimitteln erfüllen, den so genannten Altoriginalen. Daneben haben Sie eine Biosimilarquote. Entscheidend für alle Quoten ist nicht der Preis der Medikamente, sondern die Menge in Tagesdosen (DDD).

In fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften werden auch die Verordnungsdaten gemeinsam betrachtet. Bei fachübergreifenden Gemeinschaften von bis zu drei Kollegen sollen zwei Drittel der Ärzte die Quoten einhalten. In Praxen mit vier und mehr Ärzten müssen drei Viertel der Ärzte die Quoten einhalten.

Frühzeitige Beratung

Anhand eines monatlichen KV-Berichtes kann jeder Arzt überprüfen, ob er mit seinen Quoten bei den spezifischen Zielen im Limit liegt. Im Sommer erhält er die erste Übersicht über den Durchschnittswert seiner Fachgruppe. "Natürlich können wir erst dann verbindlich sagen, ob ein Arzt die 50-Prozent-Schwelle gerissen hat, wenn die Gesamtverordnungsmenge der Fachgruppe vorliegt", erläutert KV-Sprecher Detlef Haffke. "Aber wir übermitteln den Ärzten ab Sommer anhand von Durchschnittswerten deren Verordnungssituation." Beratungen biete die KVN bereits dann, wenn sich im laufenden Jahr abzeichnet, dass ein Arzt überdurchschnittlich verordnet.

Zu einem Prüfverfahren kommt es in Niedersachsen erst, wenn weder die 50 Prozent des Fachgruppendurchschnitts gehalten werden noch die fachgruppenspezifischen Ziele. Dann muss der betroffene Arzt seine Verordnungen mit Praxisbesonderheiten begründen. Erst wenn auch das misslingt, droht ein Regress. Über den Zeitpunkt der Wirtschaftlichkeitsprüfungen entscheidet die unabhängige Prüfstelle.