Darum hat die KBV-Klage Aussicht auf Erfolg

BONN. Wie viel Cent soll ein Punkt für EBM-Leistungen dem Vertragsarzt bringen? 5 Cent, wie es einst versprochen wurde?

3,5363 Cent, wie der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) jetzt gegen die Stimmen der Ärzte beschlossen hat? Oder doch 3,8903 Cent, wie es die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) fordert?

Die Entscheidung darüber, wie hoch 2013 die Honorare der Vertragsärzte ausfallen sollen, ist im Kern natürlich eine politische. Doch hat der Gesetzgeber mit dem Paragrafen 87 im fünften Sozialgesetzbuch Regeln geschaffen, damit diese Entscheidungen in der Selbstverwaltung nicht willkürlich getroffen werden.

Für die KBV ist mit dem Beschluss des EBA jetzt der Punkt erreicht, an dem, abgesehen von Protestaktionen und Appellen an den Bundesgesundheitsminister, auch die dritte Gewalt im Staat konsultiert werden muss.

Die Position der KBV ist juristisch durchaus gut untermauert. Das glaubt jedenfalls Rechtsanwalt Dr. Thorsten Quiel von der Kanzlei Busse & Miessen in Bonn.

Entwicklung der Investitions- und Betriebskosten berücksichtigt?

"Mit der Fülle ihrer Argumente in der Klageschrift ist die KBV für den Rechtsstreit gut gerüstet", sagte der Fachanwalt für Medizinrecht im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Dreh- und Angelpunkt in der Argumentation der KBV ist die aus ihrer Sicht nicht ausreichende Berücksichtigung der Entwicklung der Investitions- und Betriebskosten. Nach Paragraf 87 Absatz 2g SGB V sind diese Kosten bei der Anpassung des Orientierungswertes (OW) "zu berücksichtigen".

Weitere Faktoren, die zu berücksichtigen wären - eine allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen und die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven - sind laut Beschlussantrag der KBV zum OW für 2013 in diesem Jahr nicht relevant.

Bei den Investitions- und Betriebskosten stehen die Ärzte auf dem Standpunkt, dass die Entwicklung seit 2008 zu berücksichtigen ist, weil seitdem die Kostenentwicklung nicht in eine Neuberechnung des Orientierungswertes eingeflossen und auch der EBM nicht auf dieser Basis angepasst worden sei. Daher will die KBV eine Erhöhung des Wertes um elf Prozent.

Im beanstandeten Beschluss des EBA dagegen wird nur die Kostenentwicklung von 2010 auf 2011 berücksichtigt, mit der Begründung, dass der OW für die Jahre zuvor abschließend festgelegt worden sei, die Kostenentwicklung für 2008 und 2009 daher nicht mehr einfließen solle.

In der Tat, erläutert Medizinrechtler Dr. Thorsten Quiel, habe es wegen damals knapper Finanzen für 2011 und 2012 ein Moratorium für den Orientierungswert gegeben. Die KBV stelle aber in Frage, dass dieses Moratorium auch für die Folgejahre gelten solle - mit guten Argumenten.

Basisrelevant oder nicht?

Quiel zieht eine Analogie zum Mietrecht: "Wenn ein Mieter mit einem Vertrag mit Werterhaltungsklausel den Vermieter bittet, die Steigerungen der Miete für zwei Jahre auszusetzen, weil er gerade klamm ist, dann wird dieser, auch wenn er kulant ist, bei der nächsten Erhöhung, die ausgelassenen Steigerungen nachholen. Sonst wäre er ja auch dann noch im Nachteil, wenn der Mieter wieder genügend Geld hat."

Die KBV führe nun aus, dass im Gesetz und auch in der Begründung zum Gesetz mit keiner Silbe erwähnt ist, dass die Aussetzung der Erhöhung des Orientierungswertes basisrelevant sei. Es sei sogar ausdrücklich formuliert, dass es um die Jahre 2011 und 2012 geht.

Hingegen werde in der Begründung erwähnt, dass die vereinbarte Erhöhung der Gesamtvergütung um 1,25 Prozent basisrelevant ist, also für die folgenden Jahre nachwirkt. Quiels Folgerung: "Entweder hat der Gesetzgeber hier wirklich geschlafen, oder die Intention war so, wie es jetzt die KBV vertritt."

Der Beschluss des EBA stützt sich laut KBV offenbar auf ein BSG-Urteil, nach dem die Basisrelevanz auch dann gegeben sein könne, wenn dies nicht ausdrücklich im Gesetz steht (B 6 KA 22/04). Das lasse KBV jedoch nicht gelten, weil der Fall anders gelagert sei, so Quiel.

In dem Fall geht es um Preise unter anderem für zahntechnische Leistungen. "Das Bundessozialgericht hat hier tatsächlich keine Blaupause geliefert, die eins zu eins auf die Arzthonorare zu übertragen wäre", bestätigt Quiel.

Bei den Zahnärzten sei es darum gegangen, ein für hoch angesehenes Preisniveau dauerhaft zu drücken - und nicht darum, eine vorübergehende Klemme der GKV zu überbrücken.

Klage hat aufschiebende Wirkung

Die Frage, wie denn das Verfahren ausgehen könnte, wenn es bis vors BSG gehen würde, wagt aber auch Quiel nicht zu beantworten.

Denn ein solches Verfahren dauere meist einige Jahre. Sicher sei, dass aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Klage bis zur Entscheidung der OW auf der jetzigen Höhe bleibt.

Der Ausgang sei dann offen: Wenn die KBV auf der ganzen Linie Recht bekäme und alle Leistungen von Ärzten im Nachhinein höher zu bezahlen wären, dann würde sich das ex post auch auf die Gesamtvergütung auswirken, die nicht parallel laufen muss mit dem OW. Das hätten ja auch die vergangenen Jahre gezeigt.

Und dann, so Quiel, habe das BSG zuletzt oft so entschieden, dass das System gestützt wurde - und manche rechtssystematische Frage dagegen zurückgestellt.

Quiel empfiehlt Vertragsärzten - falls es nicht doch noch zu einer Einigung kommt - die Entwicklung genau im Auge zu behalten und im Zweifel gegen die Honorarbescheide für die Quartale ab 2013 Widerspruch zu erheben.