Warum innovative Versorgung kompliziert ist

BERLIN. Die ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV) geht mit Verzögerungen an den Start. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) gelingt es bislang nicht, die Rahmenbedingungen zu konkretisieren.

Keine Einigung gibt es vorerst darüber, was als schwere Verlaufsform einer Erkrankung gelten soll. Auch über Mindestmengen als Zugangsvoraussetzung zur Teilnahme steht eine Einigung noch aus.

Das berichtete der Vorstandschef der KKH-Allianz Ingo Kailuweit. "Besonders schwierig gestaltet sich die Vergütungsregelung", so Kailuweit.

Nötig wäre eine Leistungsplanung

Das überrascht kaum, wenn man bedenkt, dass im GBA Kassen, Ärzte und Krankenhäuser um eine Lösung ringen. "Was wir derzeit erleben, ist der klassische Verteilungskampf, verlagert in den GBA", sagte AOK-Vorstandsmitglied Uwe Deh.

Er kritisierte auch, dass die gesetzliche Grundlage der ASV zu kurz greife. Chancen sieht er dennoch in dem neuen Versorgungsmodell.

"Wenn wir spezialärztliche Versorgung als Anfangsimpuls verstehen, um Versorgung auf ein anderes Level zu heben, ist das der richtige Weg", sagte er.

Deh beklagt "hochgradigen Wildwuchs an der Schnittstelle ambulant-stationär". Zwischen 2006 und 2010 sei die Zahl diagnostischer Leistungen um 52 Prozent gestiegen, das Ausmaß therapeutischer Leistungen um 24,5 Prozent, so der AOK-Vorstand.

Die Lösung liegt aus seiner Sicht darin, dass die Versorgung an den Sektorgrenzen grundsätzlich neu geordnet wird. Fachärztliche Leistungserbringung solle künftig nicht mehr nach Standorten und Institutionen geplant und honoriert werden, sondern nach Inhalten, so Dehs Vorschlag.

"Wir müssen raus aus einer Planung, die Köpfe oder Standorte plant und aufbrechen zu einer Leistungsplanung", sagte er.

Deh plädierte auch für ambulante Fallpauschalen bei der spezialärztlichen Versorgung, verwies aber zugleich auf die Hindernisse: "Sie können sich vorstellen, was da abgeht, wenn man das mit der KBV diskutiert. Ich glaube aber, dass uns das sehr viel weiter bringt", so Deh.

Hohe Hürden für IV

Die planbare Versorgung an den Schnittstellen will Deh nicht kollektivvertraglich geregelt wissen, sondern einzelvertraglich mithilfe einer "sicherstellenden Vertragspflicht".

Diese Pflicht zum Vertragsabschluss solle gewährleisten, dass jede Krankenkasse genug Leistungserbringer unter Vertrag nimmt.

Die Einzelverträge müssten zudem auf Bedarfe reagieren, einen offenen Patientenzugang garantieren, qualitätsgesichert und wirtschaftlich sein, so Dehs Forderungen.

Einen Teil dieser Anforderungen könne der GBA regulieren. Die Länder sollten die Aufsicht über die Versorgung haben. Nötig sei zusätzlich eine "Wettbewerbsagentur" als Regulierungsbehörde, so das Konzept weiter.

Einzelverträge zur Gestaltung der sektorübergreifenden Versorgung und der ASV empfiehlt auch der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen in seinem Gutachten vom Sommer dieses Jahres.

Allerdings sehen die Gesundheitsweisen zahlreiche Hemmnisse bei der Umsetzung von Verträgen nach Paragraf 140 SGB V. An erster Stelle stehen dabei die Ausschreibungspflicht und die Bereinigungspflicht.

Die Crux dabei ist, dass die Kassen den KVen eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bezahlen, die aber nicht präzise die Leistungen der Vertragsärzte für einzelne Patienten abbilden.

Streng genommen, so Professor Eberhard Wille vom Sachverständigenrat, müsste die Gesamtvergütung an KVen bei Integrationsverträgen prospektiv bereinigt werden. Eine weitere Schwierigkeit tritt hinzu, wenn an der Integrationsversorgung Versicherte teilnehmen, deren Morbidität im Zeitablauf stärker zunehme als im ganzen Versichertenkollektiv einer Kasse.

Das Fazit: "Unter den jetzigen Voraussetzungen befürchten wir, dass die Rahmenbedingungen für Integrative Versorgungsformen ungünstig sind", sagte der Ratsvorsitzende Professor Eberhard Wille.

Das bestätigte der DGIV-Vorsitzende Professor Stefan Spitzer. Er kritisiert, dass Integrationsverträge nach den aktuellen Gesetzesvorschriften vorab vom Bundesversicherungsamt auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden müssen.

"Das führt nach unserer Einschätzung zu einer gewissen Lähmung, weil eine Krankenkasse gar nicht in der Lage ist, die Wirtschaftlichkeit auf Jahre im Voraus zu berechnen", sagte Spitzer.

Anschubfinanzierung nicht in Sicht

Den Vorschlag des Sachverständigenrates zur Abhilfe, sektorübergreifenden Selektivverträgen eine Anschubfinanzierung aus einem Kapitalfonds als erfolgsabhängiges Darlehen zu gewähren, beurteilt das Bundesgesundheitsministerium jedoch kritisch.

"Wer entscheidet mit welcher Legitimation, welche Projekte förderungswürdig sind", fragte Gesundheitsstaatssekretär Thomas Ilka. Eine Kreditfinanzierung, wie sie der Sachverständigenrat für einen begrenzten Zeitraum vorschlägt, hält das Bundesgesundheitsministerium in der gesetzlichen Krankenversicherung für wesensfremd.

Es sei sorgfältig zu prüfen, ob sich aus dem Gutachten tatsächlich gesetzgeberischer Handlungsbedarf ergebe, so Ilka. Er sieht die Selbstverwaltung in der Pflicht: Derzeit würde es schon genügen, wenn die Akteure ihre vorhandenen Möglichkeiten umsetzen würden", sagte er.

Ilka verwies auf die komfortable Finanzsituation der Krankenkassen. Sie eröffne Spielräume für Leistungsverbesserungen und Versorgungsinnovationen, auch in Add-on-Verträgen.

Mehr Engagement forderte er besonders auf dem Feld der Integrierten Versorgung unter Beteiligung der Pflege.

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