Ärzte Zeitung online, 02.05.2014
 

Ombudsmann

PKV drückt auf die Kostenbremse

Beim PKV-Ombudsmann sind die Beschwerden zwar rückläufig - auffällig ist nach dem aktuellen Tätigkeitsbericht aber, dass die Versicherer Leistungsansprüche und Arztrechnungen viel kritischer prüfen als früher.

PKV drückt auf die Kostenbremse

Viele Beschwerden beim PKV-Ombudsmann drehten sich 2013 um die Auslegung der GOÄ.

© Stephan Thomaier

KÖLN. 20 Euro die Stunde - mehr wollte der private Krankenversicherer für die palliative Behandlungspflege eines schwer erkrankten fünfjährigen Mädchens nicht bezahlen, obwohl der Pflegedienst 38,55 Euro berechnete.

Begründung: Der Pflegedienst habe nur unzureichende Leistungsnachweise vorgelegt und zudem sei bei dem Kind nur eine Überwachung der Vitalfunktionen, aber keine ständige intensivmedizinische Betreuung notwendig.

Das wollte der Vater nicht hinnehmen und schaltete den PKV-Ombudsmann ein. "Der Ombudsmann sprach sich für eine entgegenkommende Erstattung des vom Pflegedienst berechneten Stundensatzes in Höhe von 38,55 Euro aus, um den Eltern unwürdige Auseinandersetzungen über die Höhe des Preises der Pflege ihres sterbenden Kindes zu ersparen."

Der Versicherer erklärte sich zur Zahlung des vollen Stundensatzes bis zum Ende der Behandlung bereit, erwartete aber, dass der Pflegedienst einen detaillierten Leistungsnachweis vorlegte.

Das berichtet Dr. Helmut Müller im Tätigkeitsbericht 2013. Der ehemalige Präsident des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungswesen war von 2007 bis 2010 PKV-Ombudsmann und im März 2012 aus dem Ruhestand zurückgekehrt, nachdem sein Nachfolger Dr. Theo Schröder im Februar gestorben war. Anfang dieses Jahres hat Müller das Amt an den früheren FDP-Politiker Heinz Lanfermann übergeben.

Beschwerdequote liegt bei 0,014 Prozent

2013 verzeichnete Müller erneut einen Rückgang der Beschwerden von PKV-Kunden. Insgesamt 5984 Versicherte nahmen ihn in Anspruch, nach 6354 im Jahr 2012 und 6511 ein Jahr zuvor. 2013 waren 4.418 Beschwerden zulässig.

Gemessen an knapp 42 Millionen Versicherungsverträgen, die in die Zuständigkeit der Schiedsstelle fielen, betrug die Beschwerdequote gerade einmal 0,014 Prozent.

In der Vollversicherung, auf die 78,8 Prozent der Beschwerden entfielen, waren Auseinandersetzungen über die medizinische Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen mit einem Anteil von 22,7 Prozent Schwerpunkt der Beschwerden.

2012 hatte der Anteil 19,5 Prozent betragen. "Die Anzahl der Beschwerden zu diesem Themenkomplex ist gestiegen, wodurch deutlich wird, dass die Versicherer aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen zunehmend kritischer prüfen und immer häufiger über die Frage diskutiert werden muss", schreibt Müller.

Die Streitigkeiten über die Auslegung der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte waren mit 14,6 Prozent nach 16,3 Prozent zwar leicht rückläufig, aber immer noch prominent. Auch hier sieht Müller Auswirkungen des steigenden Kostendrucks.

Müller: "Eine großzügige Handhabung der Erstattung von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen sind zur Wahrung der Beitragsstabilität häufig nicht möglich".

2013 konnte der Ombudsmann den unzufriedenen Kunden in 25,8 Prozent der Fälle ganz oder teilweise weiterhelfen, unwesentlich mehr als im Vorjahr mit 25,2 Prozent.

Hält der Schiedsmann das Anliegen des Kunden für berechtigt, spricht er eine Empfehlung aus. Kommt der Versicherer ihr nicht nach, folgt eine förmliche Empfehlung. Das war im vergangenen Jahr nur in zwei Fällen nötig. (iss)

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