Ärzte Zeitung online, 23.08.2017

PKV

Rechnungen werden immer stärker geprüft

Der PKV-Ombudsmann hat zwar gut zu tun. Aufs Ganze gesehen, ist die Beschwerdequote in der PKV aber nach wie vor verschwindend gering.

KÖLN. Für einen Privatpatienten gab es nach dem Wechsel in einen Tarif mit Primärarztsystem ein böses Erwachen. Der Mann war mehrfach bei einem Facharzt für Innere Medizin in Behandlung. Der private Krankenversicherer (PKV) kürzte die dafür eingereichten Rechnungen um 25 Prozent, weil der Kunde keine Überweisung durch einen Hausarzt hatte. Der Versicherer hätte zwar aus Kulanz den Internisten als Primärarzt anerkannt. Doch nur unter der Bedingung, dass ein langjähriges Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient bestand und auch allgemeinmedizinische Leistungen erbracht wurden. Der Versicherer setzte dafür mindestens drei Jahren an. Tatsächlich waren es aber zweieinhalb Jahre.

Deswegen die volle Kostenübernahme abzulehnen, war nach Einschätzung von PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann jedoch die falsche Entscheidung. Schließlich hatte der Patient den Internisten zweieinhalb Jahre lang als Hausarzt in Anspruch genommen. Der Ombudsmann konnte den Versicherer schließlich bewegen, den Internisten als Primärarzt anzuerkennen und dem Kunden die gekürzten Beträge zu erstatten.

Solche Fälle aus seiner Schiedstätigkeit schildert Lanfermann in seinem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2016. Im vergangenen Jahr bezogen sich 14,3 Prozent aller Beschwerden in der Vollversicherung auf die Auslegung der Versicherungsverträge. Der häufigste Beschwerdegrund war erneut der Streit über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung (21,8 Prozent), gefolgt von Gebührenstreitigkeiten (21,3 Prozent).

Seit 2014 hat sich die Anzahl der Gebührenstreitigkeiten, mit denen sich der Ombudsmann beschäftigen muss, kontinuierlich erhöht. Diese Entwicklung ist nach Einschätzung Lanfermanns sowohl durch die konsequente Rechnungsprüfung der Versicherer als auch durch die teilweise hochgegriffenen Rechnungen von Ärzten und Zahnärzten zu erklären. Dass ihn die Diskussion um Fragen zur medizinischen Notwendigkeit seit Jahren auf Trab hält, erklärt Lanfermann nicht zuletzt auch mit dem "Kostendruck im Gesundheitswesen".

2016 sind beim PKV-Ombudsmann insgesamt 6084 Beschwerden eingegangen (+5,4 Prozent zum Vorjahr). Damit ist das Gesamtaufkommen erstmals seit Jahren wieder gestiegen. Angesichts mehr als 43 Millionen Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherungen betrage die Beschwerdequote aber gerade einmal 0,014 Prozent, betont Lanfermann. "Die geringe Beschwerdequote macht deutlich, dass die Versicherten größtenteils mit ihrer Krankenversicherung zufrieden sind." Von den eingegangenen Beschwerden waren 75,2 Prozent zulässig. Deren Bearbeitung dauerte im Schnitt 14 Wochen. Bei 25,3 Prozent (2015: 27 Prozent) konnte der Ombudsmann den Versicherten vollständig oder teilweise weiterhelfen. In den Fällen, in denen die Beschwerde ohne Erfolg blieb, könne er dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Häuser lediglich verständlich darlegen und die Hintergründe erläutern, berichtet Lanfermann. "Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind."(iss)

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