Alternative zu Insulin: Warum es in späten Typ-2-Diabetes-Stadien oft keine gibt

Die Therapie bei Typ-2-Diabetes hat sich in den letzten Jahren grundlegend gewandelt. Nach der Regel „das Bessere ist der Feind des Guten“ rückt Insulin dabei in den Hintergrund. In der neuen „Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes“ werden zu Beginn einer medikamentösen Therapie zunächst das Standardmittel Metformin empfohlen und auf der nächsten Eskalationsstufe in der Regel Kombinationen mit DPP4-Hemmern, Sulfonylharnstoff, SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine) oder GLP-1-Agonisten (Glutide). Kriterien für die Arzneiwahl sind dabei zum Beispiel Hypoglykämievermeidung oder Gewichtsneutralität.

Spezielle Gliflozine und Glutide nehmen wegen kardio- und renoprotektiver Effekte eine Sonderstellung ein. So wird bei Patienten mit klinisch relevanter Atherosklerose (und HbA_1c >7 Prozent) in der NVL sogar bereits primär (!) zu einem GLP-1-Agonisten oder SGLT2-Hemmer in Kombination mit Metformin geraten. Dafür sind Präparate zu wählen, deren Effekt auf Endpunkte belegt sind. Nach den Empfehlungen kann der Behandlungsweg auch bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten verfolgt werden.

Insulin späten Krankheitsstadien vorbehalten

Entbehrlich ist die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes trotzdem nicht. Sie wird allerdings in der NVL frühestens auf der dritten Eskalationsstufe empfohlen, wenn sich mit anderen Antidiabetika bei der chronisch progredienten Erkrankung der Stoffwechsel nicht mehr befriedigend einstellen lässt. Das betrifft vor allem Langzeit-Diabetiker, deren Betazellen im Laufe der Jahre weitgehend ausgebrannt sind. Vorübergehend kann man zunächst eine BOT (basalunterstützte orale Therapie) oder eine ISI („incretin supported insulin therapy“) ausprobieren. Durch Kombination mit einem GLP-1-Agonisten bei der ISI lassen sich zusätzlich sowohl der Appetit mindern und Gewicht reduzieren als auch das Hypoglykämierisiko senken.

Bei absolutem Insulinmangel ist allerdings (gegebenenfalls intensiviert) mit dem Hormon zu behandeln. Für die Auswahl der Insulinpräparate gilt: „Analoga wirken humaner als Humaninsulin“. Warum? Die kurz wirkenden Analoga (Lispro, Aspart, Glulisin) brauchen wegen ihrer besonders schnell einsetzenden Wirkung keinen Spritz-Ess-Abstand. Sie ahmen den ersten schnellen Peak der endogenen Insulinsekretion besser nach als das übliche langsamer in seiner Wirkung einsetzende Human-Normalinsulin. Und die Basalsekretion des endogenen Insulins lässt sich mit lang wirkenden Analoga (Detemir, Degludec, Glargin U100 und U300) durch das flache Wirkprofil besser imitieren als mit NPH-Human-Insulin und dessen unerwünschter Wirkungsgipfel. Letzterer führt im Vergleich zu Analoga zu vermehrten Hypoglykämien und wohl auch zu stärkerer Gewichtszunahme.

Analoga ermöglichen Flexibilität

Bei den lang wirkenden Analoga gibt es sowohl die Glargin-Insuline als auch Detemir und Degludec. Sie haben den Vorteil eines gleichmäßigen Wirkspiegels über den Tagesverlauf. So ermöglicht zum Beispiel die etwas längere, aber nicht zu lange (!) Wirkdauer von Glargin U300 im Vergleich zu U100 eine einmal tägliche Insulingabe. Dabei kommt es mit U300 im Vergleich U100 zu signifikant weniger Hypoglykämien (vor allem nachts!), es besteht eine größere Flexibilität (eine um Stunden vergessene Injektion kann ohne Weiteres nachgeholt werden) sowie eine geringere Variabilität der Insulin- und Glukosespiegel.

Allgemein sollte man mit einer Insulintherapie nicht zu lange warten, wenn sich bei einem Patienten ein weitgehender Funktionsverlust der Betazellen abzeichnet. Besonders alte Patienten können bei rechtzeitiger Behandlung mit dem anabol wirkenden Hormon geradezu aufblühen.

Es ist unbestritten: Insulin bleibt auch hundert Jahre nach seiner ersten Anwendung die wichtigste Arznei in der Diabetologie. Kein anderes Antidiabetikum kann in bestimmten Situationen eine lebensrettende Therapie mit dem Hormon ersetzen.