Ernährung, 06.11.2008

Die Adipositas konsequent behandeln

Es geht weder im Schlaf noch ohne eigenes Mittun: Abnehmen und vor allem danach das Gewicht halten erfordern Disziplin und einen langen Atem. Ärzte können im Team mit Ernährungs-, Sport- und Verhaltenstherapeuten ihre Patienten dabei unterstützen. Wie sie vor gehen sollen, beschreibt die evidenzbasierte Leitlinie zur Prävention und Therapie von Adipositas.

Von Kerstin Nees

Dr. Matthias Riedl, Diabetologe und Ernährungsmediziner in Hamburg, berät eine Patientin.

Foto: medicum Hamburg

Rund 20 Prozent der erwachsenen Deutschen gelten als adipös, das heißt, sie haben einen Body Mass Index (BMI) von mindestens 30 kg/m2. Bei ihnen ist nach der Leitlinie zur Prävention und Therapie von Adipositas (www.adipositas-gesellschaft.de) eine Maßnahme zur Gewichtsreduktion indiziert.

Gleiches gilt auch für Übergewichtige mit einem BMI von 25 bis 29,9 kg/m2, wenn Begleiterkrankungen, wie Bluthochdruck oder Typ-2-Diabetes, vorliegen oder der Taillenumfang mindestens 88 Zentimeter bei Frauen und 102 Zentimeter bei Männern misst. Für das Vorgehen im Einzelfall sind der BMI und damit der Grad der Adipositas sowie etwaige Komorbiditäten maßgeblich.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die Motivation und Kooperationsfähigkeit des Patienten. Ziel ist es, über die eigentliche Phase der Gewichtsabnahme hinaus eine langfristige Gewichtskontrolle sicherzustellen. Der Umfang der Gewichtsreduktion sollte sich am Ausgangsgewicht orientieren. Bei Adipositas Grad I (BMI: 30-34,9) wird eine dauerhafte Reduktion um 5 bis 10 Prozent des Körpergewichts empfohlen, bei Adipositas Grad II (BMI: 35-39,9) um mindestens 10 Prozent und bei Adipositas Grad III (BMI: 40 und mehr) bis zu 30 Prozent.

Ärzte sollten jedoch bereits vorher aktiv werden, indem sie übergewichtige Patienten (BMI: 25-29,9) über einen gesundheitsförderlichen Lebensstil beraten und zu mehr Bewegung im Alltag anregen. Ziel muss sein, eine Gewichtszunahme zu verhindern.

Die Leitlinie empfiehlt ein strukturiertes Basisprogramm, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. Im ersten Teil des (Kurs-)Programms steht die Gewichtsabnahme im Vordergrund, der zweite Teil dient der Gewichtserhaltung.

Strategien für die Ernährungstherapie

Die Teilnehmer sollen sich einen gesunden Lebensstil angewöhnen mit regelmäßiger körperlicher Bewegung und ausgewogener Ernährung nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE). Für die Ernährungstherapie werden vier Stufen bzw. Strategien vorgeschlagen:

Stufe 1: Die alleinige Reduktion des Fettverzehrs auf rund 60 Gramm pro Tag, wodurch täglich etwa 500 Kilokalorien eingespart werden. Innerhalb von sechs Monaten ist so ein Gewichtsverlust von vier Kilogramm zu erwarten.

Stufe 2: Die mäßig energiereduzierte Mischkost mit einer täglichen Energieeinsparung von 500 bis 800 Kilokalorien gilt als die Standardtherapie der Adipositas. Hier wird neben Fett auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß begrenzt. Pflanzliche Produkte werden bevorzugt. Damit gelingt im Mittel ein Gewichtsverlust von rund fünf Kilogramm innerhalb eines Jahres.

Stufe 3: Ein bis zwei Mahlzeiten pro Tag werden durch Formulaprodukte ersetzt. Damit werden täglich 1200 bis 1600 Kilokalorien aufgenommen. In drei Monaten ist ein Gewichtsverlust von im Durchschnitt 6,5 Kilogramm zu erwarten.

Stufe 4: Formuladiäten mit einer täglichen Energiezufuhr von 800 bis 1200 Kilokalorien ermöglichen einen Gewichtsverlust von bis zu zwei Kilogramm pro Woche. Die Trinkmenge sollte mindestens 2,5 Liter pro Tag betragen. Zur Langzeitbehandlung ist die Diät nicht geeignet. Spätestens nach zwölf Wochen sollte eine Umstellung auf eine mäßig hypokalorische Mischkost zur Gewichtserhaltung erfolgen.

Die Therapie sollte sich an der Leitlinie orientieren

Die zweite Säule der Therapie ist die Steigerung der körperlichen Aktivität. Um messbar das Gewicht zu reduzieren, ist ein zusätzlicher Energieverbrauch von 2500 Kilokalorien pro Woche erforderlich. Dafür sind zusätzlich mindestens fünf Stunden Bewegung pro Woche nötig. Um das Gewicht zu halten, sind es drei bis fünf Stunden zusätzliche Aktivität. Dazu reicht es mitunter, die Aktivität im Alltag zu steigern, längere Strecken zu Fuß zurück zu legen oder das Fahrrad zu benutzen. Bei der Verhaltenstherapie als dritter Säule kommt es darauf an, Techniken einzuüben, die dabei helfen, die Verhaltensumstellung beizubehalten.

"Eine sinnvolle, ärztlich begleitete Therapie sollte sich an diesen Leitlinien orientieren. So handhabe ich das", betont Dr. Birgit Schilling-Maßmann. Sie leitet in Tecklenburg, südwestlich von Osnabrück, eine der knapp 50 vom Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner (BDEM) zertifizierten ernährungsmedizinischen Schwerpunktpraxen.

In Kooperation mit Ernährungsfachkräften, Bewegungstherapeuten und Psychologen oder Pädagogen bietet sie das für diese Praxen entwickelte multimodale Therapiekonzept "Doc Weight" an. "Ich sehe in meinen Kursen gute Erfolge, solange eine enge Anbindung der Patienten mit wöchentlichen Treffen erfolgt. In der Nachbetreuungsphase mit einer deutlich geringeren Stundenfrequenz kann man bereits wieder ein steigendes Gewicht beobachten. Insbesondere in Bezug auf ihr Essverhalten fallen die Menschen wieder in ihre alten Gewohnheiten zurück." Deutlich werde, wie wichtig die dauerhafte Behandlung der chronischen Krankheit Adipositas ist. "Die Programme müssen langfristig angelegt sein und ärztlich sowie ernährungstherapeutisch begleitet werden", ist Schilling-Maßmann überzeugt. Der isolierte Verkauf von Formuladiäten sei keine ärztliche Begleitung. "Das ist oftmals nur Geldschneiderei."

Der Hamburger Diabetologe und Ernährungsmediziner Dr. Matthias Riedl sieht das nicht ganz so kritisch. In dem von ihm geleiteten MVZ medicum Hamburg können übergewichtige Patienten zwischen verschiedenen Programmen zur Gewichtsreduktion wählen. Neben dem sportbetonten M.O.B.I.L.I.S.-Programm und dem verhaltenstherapeutisch ausgerichteten DGE-Kurs "Ich nehme ab" bietet das MVZ auch das Bodymed-Konzept mit einer Formuladiät auf Eiweißbasis an.

"Das kann zum Beispiel bei Patienten mit Handicaps wie Schlaganfall oder Arthritis sinnvoll sein, um Wege aus der Adipositas aufzuzeigen", sagt Riedl. "Ich erinnere mich an einen Mann, der nach Schlaganfall mit Hilfe der Formuladiät und eifrigem Training auf dem Laufband erfolgreich Gewicht reduziert hat. Er benötigte danach keine Insulintherapie mehr und ist seitdem mit Metformin gut eingestellt. Um auf der Spur zu bleiben, macht er einmal in der Woche einen Formuladiät-Tag."

Solche positiven Erfahrungen sind aber nicht die Regel. Viele Übergewichtige haben etliche Diäten hinter sich, zum Teil mit beachtlichen Zwischenerfolgen, und trotzdem geht das Gewicht stetig nach oben. Bei diesen Problempatienten, die meist einen BMI jenseits von 40 kg/m2 haben, kommt die konservative Therapie an ihre Grenzen.

"Hier sollte auch eine adipositas-chirurgische Operation erwogen werden", sagt Schilling-Maßmann. Diese allein reiche zwar nicht aus, aber sie gehöre als ein Baustein in die multimodale Adipositastherapie. Über die geeignete Maßnahme muss individuell entschieden werden. "Wichtig für einen erfolgreichen Ausgang der Operation ist, dass der Patient hoch motiviert und gut informiert ist", betont die Ernährungsmedizinerin, die für solche Eingriffe mit dem Klinikum Ibbenbüren kooperiert.

Bei Einzelvereinbarung ist eine Kostenübernahme möglich

Ob die gesetzliche Krankenkasse Therapiemaßnahmen bei Adipositas zahlt, wird immer im Einzelfall entschieden. "Für das Doc Weight-Programm haben wir mit der Barmer Ersatzkasse eine regionale Einzelvereinbarung. Sie erstattet 85 Prozent der Kosten bei regelmäßiger Teilnahme. Viele Kassen schließen sich dem an, oder zahlen, wenn vorher festgelegte Erfolge erreicht werden. Eine gewisse Eigenleistung sollte aber auch beim Patienten bleiben." Wie Formuladiäten müssen Patienten die zwei derzeit verfügbaren Medikamente zur Gewichtsreduktion immer selbst bezahlen. Ihr Einsatz wird in den Leitlinien empfohlen, wenn nach zwölf Wochen Basisprogramm kein Erfolg erzielt wurde. "Ich setze sie sehr selten ein, weil die Erfahrungen nicht umwerfend sind." Die DGE- und M.O.B.I.L.I.S.-Programme werden von einzelnen Kassen unterstützt, berichtet Riedl.

Entscheidend sei es aber, in der Praxis die erforderlichen personnellen und strukturellen Voraussetzungen für die Therapie zu schaffen. "Wenn man sich nicht spezialisiert hat, ist es schwer, die eigenen Patienten mit Adipositas zu behandeln", davon ist Riedl überzeugt.

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