Sonntag, 26. Oktober 2014
Ärzte Zeitung, 28.01.2013

Fehlende Routine

Junge Notärzte geizen mit Fentanyl

Auf dem Weg vom Unfallort zur Klinik sind viele Notärzte zu zurückhaltend bei der Schmerztherapie. Vor allem Ärzte mit wenig Berufserfahrung geben entweder gar keine Analgetika oder zu wenig.

Von Dagmar Kraus

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Ist Analgesie nötig - und wenn ja, in welchem Umfang? Das muss im Notfall rasch entschieden werden.

© DRF Luftrettung

LAUSANNE. Beinahe jeder zweite Traumapatient erhält während des Transportes vom Unfallort zur Klinik trotz standardisierten Schmerzmanagementprotokolls keine ausreichende Schmerztherapie.

Zu diesem Ergebnis kamen Anästhesisten der Universitätsklinik in Lausanne in ihrer retrospektiven Auswertung klinikeigener Patientendaten (Br J Anaesth 2013; 110: 96-106).

Die Mediziner suchten zudem nach Faktoren auf Patienten- und auf Ärzteseite, die das Oligoanalgesie-Risiko bestimmten.

In der Auswertung berücksichtigten die Anästhesisten alle über 16 Jahre alten Traumapatienten, die zwischen 1997 und 2006 mit einem Rettungshubschrauber in die Klinik eingeliefert worden waren, vorausgesetzt sie waren am Unfallort und bei Einlieferung ausreichend bei Bewusstsein (Glasgow-Komaskala ≥ 13) und hatten ihre Schmerzen auf der numerischen Schmerzskala (NRS) mit über 3 bewertet.

Die 77 behandelnden Notfallärzte arbeiteten entweder in der Notfallambulanz der Klinik oder nahmen an einem Residencyprogramm teil, bei dem die Mediziner nach einer mindestens einjährigen Ausbildung in der Anästhesie für sechs bis zwölf Monate in die Notfallambulanz wechseln.

Schmerztherapie mit Fentanyl i. v.

Entsprechend dem klinikeigenen Schmerzmanagement-Protokoll soll die Schmerztherapie mit Fentanyl i. v. (0,5 - 2 μg / kg) erfolgen, bis der NRS-Wert auf 3 oder darunter sinkt.

Ob zusätzlich andere Mittel wie Benzodiazepine oder Ketamin notwendig werden, bleibt der Einschätzung des behandelnden Arztes überlassen.

Insgesamt 1202 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien, von denen hatten immerhin 518 (43 Prozent) eine unzureichende Schmerzlinderung erfahren, entweder, weil sie gar kein Schmerzmittel bekommen hatten (127 Patienten) oder nicht in ausreichender Menge (391 Patienten).

Unterdosiert wurden die Analgetika vor allem bei schwerer verletzten Patienten (gemäß NACA-Score und ISS), die am Unfallort eine hohe Atemfrequenz zeigten und über stärkere Schmerzen klagten.

Die Ärzte orientierten sich bei der Fentanyldosierung zwar an der Schmerzstärke, die die Patienten am Unfallort angegeben hatten, sie korrigierten die Menge aber nicht nach oben, wenn der NRS während des Transportes über 3 blieb.

Hatten die Verletzten am Unfallort über nicht ganz so starke Schmerzen (NRS < 6) geklagt, verzichteten die Ärzte auch mal ganz auf Schmerzmittel.

Schmerzmanagement optimieren

Ärztinnen gingen sehr viel restriktiver mit Fentanyl um als ihre männlichen Kollegen. Wurde ein Unfallopfer von einem weiblichen Notarzt erstversorgt, war die Wahrscheinlichkeit einer Oligoanalgesie doppelt so hoch (p < 0,001).

Auch die Routine schlägt sich hier nieder: Je länger der Arzt bereits in seinem Beruf arbeitete, umso effektiver bekämpfte er die Schmerzen.

So kam eine unzureichende Schmerzbehandlung am häufigsten bei Ärzten vor (OR 16,7), die gerade mal auf eine zweijährige Berufserfahrung zurückblicken konnten.

Die Schmerztherapie bei der Erstversorgung von Traumapatienten ist fraglos nicht optimal, darin sind sich die Studienautoren einig.

Auffallend sei vor allem, wie unterschiedlich die Notärzte die Schmerztherapie handhabten - ein Punkt, der nach Meinung der Studienautoren in Analysen zum prähospitalen Schmerzmanagement viel zu sehr vernachlässigt wird.

Die Entscheidung, ob und wie viel Schmerzmittel ein Verletzter bekommen soll, scheint offensichtlich von zahlreichen Faktoren beeinflusst zu sein. Diese müssten nach Meinung der Studienautoren genauer untersucht werden, um in Zukunft das Schmerzmanagement der Notärzte zu vereinheitlichen und auch zu optimieren.

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