Ärzte Zeitung App, 18.11.2014

Therapie der Zukunft

Personalisierte Medizin weckt falsche Hoffnungen

Von Dirk Schnack

Oft müssen Ärzte ihren enttäuschten Patienten erklären, dass die maßgeschneiderte Therapie noch in weiter Ferne liegt. Und vieles ist noch nicht absehbar.

Personalisierte Medizin weckt falsche Hoffnungen

Personalisierte Medizin suggeriert etwas, das nicht eingelöst werden kann: Professor W.-D. Ludwig.

© AkdÄ

Personalisierte Medizin ist eines der aktuell am häufigsten genutzten Schlagwörter in gesundheitspolitischen Diskussionen. Trotz der inflationären Verwendung haben die meisten Menschen nur eine ungefähre Vorstellung davon, was sich dahinter verbirgt - was auch daran liegen dürfte, dass der Begriff in die Irre führt.

Richtig müsste es eigentlichBiomarker-basierte Stratifizierung heißen. Nur: Wer kann außerhalb eng begrenzter Fachkreise damit etwas anfangen?

Die falsche Wortwahl mag anziehender wirken, birgt aber Risiken. Professor Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, hält die missbräuchliche Verwendung des Begriffs schlicht für fahrlässig, "weil er auch bei den Kollegen etwas suggeriert, was sie nicht einhalten können".

Ludwig spielt damit auf die große Erwartungshaltung an, die die nur vermeintlich personalisierte Medizin bei Patienten hervorruft und die mit entsprechenden Wünschen in die Praxen kommen. Kathrin Herbst vom Ersatzkassenverband warnt davor, personalisierte Medizin als neues Allheilmittel zu propagieren und damit entsprechenden Handlungsdruck zu erzeugen. "Es geht nicht um die individuelle Zaubermedizin", betonte sie jüngst auf einer vdek-Veranstaltung zum Thema.

Potenzial noch gar nicht abschätzbar

Das bestätigt auch Allgemeinmediziner Dr. Stephan Hofmeister. Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KV Hamburg sieht seine Kollegen durch die angeblich personalisierte Medizin in einem Spannungsfeld: "Es ist eine fast unlösbare Aufgabe, mit diesem Versprechen umzugehen", sagt er.

Den Patienten klar zu machen, dass es eben nicht den individuellen "Diagnose-Stecker" gibt, überfordere viele Ärzte. Besonders niedergelassenen Onkologen, Dermatologen und Ärzte anderer Fachgebiete, in denen erkrankte Patienten nach irreführenden Informationen in den Medien mit großen Hoffnungen in die Praxen kommen, sieht Hofmeister vor einer "intensiven und schwierigen Diskussion".

Für Experten wie Ludwig steht fest: Das Potenzial der Biomarker-basierten Stratifizierung ist derzeit noch gar nicht abschätzbar und es gibt jede Menge offener Fragen: Welchen Nutzen werden die auf den Markt gebrachten Produkte haben? Wer schützt uns vor Scheininnovationen? Für wen erzeugen wir die bei der Entwicklung anfallenden Datenmassen?

"Ich weiß nicht, ob Ärzte mit dem heutigen Wissen Patienten angemessen informieren können, um eine Entscheidung zu treffen", sagt Ludwig. Er hält die Datenlage für zu unsicher, um existenzielle Therapieentscheidungen zu treffen und die Möglichkeit, sich unabhängig zu informieren, für kaum gegeben.

Nicht einfach als Quatsch abtun

Andererseits sind Fortschritte in der Biomarker-basierten Stratifizierung nicht zu leugnen und viele Patienten verlangen nach Informationen. Ärzte können das im Gespräch mit den Patienten "nicht einfach als Quatsch aus dem Internet abtun", wie Professor Christian Gerloff warnte.

Der Neurologe und Klinikdirektor aus dem Hamburger UKE relativierte den Erwartungsdruck: "Wir erleben nicht, dass Patienten anklopfen und sagen, wir hätten gern personalisierte Medizin." Ihn stört an der öffentlichen Debatte, dass oft der Eindruck erweckt wird, es handele sich dabei um einen Quantensprung in der Medizin. Gerloff betrachtet die Biomarker-basierte Stratifizierung eher als eine konsequente Weiterentwicklung.

Ein anderes Problem, das die Ärzte umtreibt: Wie sollen die hohen Kosten für die Biomarker-basierte Stratifizierung getragen werden, ohne an anderer Stelle Einschnitte mit negativen Auswirkungen auf die Gesundheit vorzunehmen? "Wir müssen die Finanzströme dahin lenken, wo sie am meisten gebraucht werden", steht für Gerloff fest.

Und das darf nach Meinung Hofmeisters nicht zu Lasten der allgemeinen Gesundheitsversorgung gehen. Die Position der Krankenkassen dazu ist eindeutig. Herbst fordert "Innovationen, die einen echten Fortschritt bedeuten, einen Zusatznutzen aufweisen und ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis haben. Nur solche Fortschritte kann die Solidargemeinschaft mit gutem Gewissen finanzieren."

Die von ihr geforderten "nachweisbaren Verbesserungen" statt "leerer Versprechungen" sind aber schwer zu erbringen, solange die Studien nicht auf die entsprechenden Patientenzahlen kommen.

Versprechungen aus dem Internet

Auf ein weiteres Problem macht ein Positionspapier der Ersatzkassen zum Thema aufmerksam: Das unbekannte Ausmaß, das die Identifizierung von genetischen Krankheitsrisiken eine Tages haben wird. Neben den damit verbundenen Chancen könnten als Folge gesunde Menschen zu Kranken gemacht werden.

"Dies kann nicht notwendige Behandlungen mit entsprechenden Therapierisiken nach sich ziehen."Wie schwer der Begriff personalisierte Medizin wieder einzufangen sein wird, zeigt ein Blick auf einschlägige Seiten im Netz. Das Stichwort liefert in Suchmaschinen mehr als eine halbe Million Einträge. Darunter sind nicht nur Pharmaunternehmen oder Medien.

Auch der Deutsche Ethikrat informiert zum Thema. Seine Erklärung zu diesem Thema: "Menschen reagieren unterschiedlich auf Medikamente, auch wenn deren Wirksamkeit und Sicherheit in klinischen Studien zuvor nachgewiesen wurden. Die sogenannte individualisierte oder personalisierte Medizin will diese Unterschiede erfassen und bei der Behandlung und Prognose von Krankheiten berücksichtigen.

Auf diese Weise sollen Therapien an die individuellen, teilweise genetisch bedingten Merkmale der Krankheit angepasst und eine effektive Behandlung ermöglicht werden." Im Weiteren ist sogar von einer "maßgeschneiderten Medizin" die Rede, aber auch von den damit verbundenen Problemen.

Auch das Fraunhofer-Institut und Universitäten informieren mit dem Begriff personalisierte Medizin, das Bundesforschungsministerium spricht von individualisierter Medizin. Unter "Biomarkerbasierte Stratifizierung" ist im Internet viel weniger zu finden - ganze 8830 Einträge liefert Google.

[18.11.2014, 16:46:07]
Dr. Georg Kääb 
Wer hat eigentlich Angst vor einer "persönlicheren" Medizin?
Die Antwort von Herrn Löffelmann auf diesen Artikel klärt die scheinbaren "Fronten" ganz gut auf. Warum auch immer und für wen eigentlich im postiven Sinne Dr. Ludwig den ewig mahnenden Zeigefinger gibt, ist mir einfach nicht klar.
Eine "persönlichere, individuellere" Medizin als jemals ist heute im Alltag angekommen. Gut 38 "personalisierte Therapeutika" sind in D zugelassen, für rund 30 davon ist der Biomarker-Diagnose-Vortest Pflicht. Da kommt also nicht eine "biomarker-stratifizierende" Medizin irgendwann daher, sondern sie ist mitten unter uns, bei Patienten und Ärzten angekommen. Wovor soll oder will Ludwig die Leute also bewahren? Dass da nun diese "aufgescheuchten" Internet-klugen Patienten eine viel "persönlichere" medizinische Behandlung auch einfordern werden? Ist das nicht im ursprünglich höchsten Eigeninteresse des behandelnden Arztes, nur die am besten geeignete Therapie zu empfehlen und anzuwenden? Und wird man dabei noch sehr viele Fragen zu klären haben, die ja auch heute ständig Diskussionsgegenstand sind, wie im Beitrag von Dr. Schätzler fast etwas verzweifelt anklingend?
Natürlich ist man bei der "molekular-diagnostisch unterstützen Medizin" (auch kein schönes Wort) noch am Anfang. Die gesamte Ärzteschaft und die medizinische Anwendung sollte aber tunlichst nicht den Zeigefinger nur zur Mahnung heben, sondern alle 10 Finger, 2 Hände also, und den eigenen Kopf ganz heftig benutzen, sich auf diese "neue" (eigentlich schon aristotelisch-alte, persönliche) Medizin einzustellen, in der insbesondere der Patient verstanden haben wird, dass er/sie ein ganz individueller Fall ist - und gefälligst auch so behandelt werden soll und will. Wer das nicht beherzigt wird - vielleicht auch von ein paar fixen Scharlatanen - von den etwas flotteren Ärzten ganz schön links überholt werden.  zum Beitrag »
[18.11.2014, 15:34:08]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Semantisch de-personalisierende Fehlgriffe, modisch-trendige Worthülsen oder stratosphärisch-stratifizierte Biomarker?
Es ist bezeichnend für gesundheitspolitische bzw. medizinisch-propädeutische Diskussionen, dass mit unlogisch-falscher und verfrüht-gestylter Begrifflichkeit selbst von ausgewiesenen Experten laienhaft hantiert wird.

Der Begriff "Personalisierte Medizin" kann nur falsche Hoffnungen wecken, wenn sein eigentlicher Wortsinn modisch-trendig fehlinterpretiert wird. Personalisierte Medizin bedeutet semantisch-linguistisch m e h r als bisher auf den Patienten als personifizierte Indexperson einzugehen. Drei exemplarische Beispiele:

• Sinn-, kritik- und ziellose Antibiose mit identischen Standard-Dosierungen zwischen 50 und 150 kg Körpergewicht, wenn nicht mal konkrete Hinweise auf eine bakterielle Infektion bestehen.
• Dilettantische Übernahme von Erwachsenen-Medikation u n d Dosierungen bei pädiatrischen Patienten in der hausärztlichen und internistischen Praxis: Die jüngst erzwungene MCP-Metoclopramid-TRO Marktrücknahme spricht Bände; von Spät-Dyskinesie-Risiken ganz abgesehen.
• Risiko- und Wirkungs-adäquate Evaluierungen von neuen Therapiemethoden wie der Renalen Denervation (RDN) bei therapieresistenter Hypertonie fehlen, wenngleich die Methodik trotz n e g a t i v e r randomisiert-kontrollierter(RCT) Studienlage bundesweit bereits flächendeckend klinisch etabliert wurde: E n t individualisierte Medizin "at it's best"!

Zukunftsperspektiven einer noch in den "Kinderschuhen" steckenden "Biomarker-basierten Stratifizierung" mit einer personalisierten oder gar individualisierten Medizin zusammenbringen zu wollen, zeugt von einer im naiven Empirismus steckengebliebenen Wissenschaftstheorie, die zugleich eine Aura der Hybris verbreitet:

• In Zeiten, wo über das Für und Wider der Mammografie-Früherkennung und -Prävention von Brustkrebs erbittert gestritten wird?
•  Das kleine Stuhlbriefchen zur Darmkrebs-Frühdetektion einen Glaubenskrieg zwischen Anhängern des immunologischen Stuhltests (i-FOBT) und dem seit 1971 gebräuchlichen guajakharzbasierten Test (g-FOBT) anzetteln kann?
• Man(n) sich beim PSA-Screening zur Vorsorge/Früherkennung des Prostatakarzinoms nicht mal ansatzweise einig ist?

Da bleibt eine Biomarker-basierte Stratifizierung als "personalisierte" oder gar "individualisierte" Medizin doch eher Stratosphären-fern.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[18.11.2014, 14:19:07]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Der "Begriff" personalisierte Medizin ist einfach ein Horror für alle Leitlinienfeteschisten,
die überwiegend außerhalb der tätigen Ärzteschaft sitzen.
Der praktisch tätige (Fach-)Arzt soll bitte nur die Verantwortung tragen, aber doch nicht selbständig denken und entscheiden, wo kommen wir denn dahin? zum Beitrag »
[18.11.2014, 12:43:05]
Doris Schmitt 
Weg vom Gießkannen Prinzip
Ich gebe Herr Löffelmann hundertprozentig Recht.

Wie immer man es nenne mag, ob nun Personalisierte Medizin, Zielgerichtete Medizin oder Biomarker-basierte Stratifizierung - dank der klinischen Forschung können z.B. Brustkrebspatientinnen heute entsprechend ihrer Tumorerkrankung gezielter behandelt werden als noch vor 30 Jahren. Auch kann mit Hilfe von Tests fest gestellt werden, welches Medikament mehr Chancen hinsichtlich DFS, PFS und OS bietet. Der Begriff Personalisierte Medizin kann sicherlich von Hausärzten und Fachärzten den meisten Patienten mit wenig Zeitaufwand erklärt werden. Da sollte sich Herr Ludwig keine Sorgen machen. So schnell lassen sich Patienten und Patientinnen nicht verwirren, denn viele sind heute mündiger und aufgeklärter dank guter Webseiten im Internet, wie z.B. die DKG, und einer partizipativen Entscheidungsfindung im Gespräch mit ihren behandelnden Ärzten.  zum Beitrag »
[18.11.2014, 11:00:40]
Günter Löffelmann 
Und täglich grüßt das Murmeltier (bzw. Herr Ludwig)
Es ist schon erstaunlich, wie zu manchen Themen die immer gleichen Experten mit ihren seit Jahren immer gleichen Statements zitiert werden. Beim Klimawandel kann man sicher sein, dass es Mojib Latif sein wird und bei der Gegnerschaft zur personalisierten Medizin ist es eben Herr Ludwig. Wobei mir noch nicht klar ist, ob Herr Ludwig nur die Verwendung des Begriffs "personalisierte Medizin" kritisiert – womit er aus meiner Sicht durchaus recht hat - oder den Ansatz der Biomarker-stratifizierten Medizin insgesamt.
Dass auch Letzteres der Fall ist, legen Fragen nahe, wie “Welchen Nutzen werden die auf den Markt gebrachten Produkte haben? Wer schützt uns vor Scheininnovationen?” Ich will mal versuchen, die Fragen für mich zu beantworten. Ein Medikament wird in Studien auf Wirksamkeit und Verträglichkeit geprüft. Sein Wirkmechanismus bedingt, dass es nur bei bestimmten Personengruppen eingesetzt werden kann, die sich über einen Biomarker identifizieren lassen. Wie hoch der Nutzen dieser Therapie dann ist, beurteilen IQWIG und G-BA. Oder mache ich es mir da zu einfach? Und nicht zuletzt ist doch auch die AkdÄ gefordert, die Ärzte über eine rationale Therapie zu informieren. Dazu wünsche ich mir aber Fakten und nicht nur den warnend erhobenen Zeigefinger und wehleidige Fragen.
Herr Hofmeister schließlich sieht seine Kollegen in einer intensiven und schwierigen Situation, vor allem Onkologen etc. Dazu nur soviel: Für einen Onkologen, der nicht Willens oder in der Lage ist, den Unterschied zwischen personalisierter Medizin und Biomarker-stratifizierter Medizin klarzumachen, ist vermutlich jegliche Patienteninformation und partizipative Entscheidungsfindung eine Mühsal. Aber Herr Gerloff hat in dem Beitrag ja noch eine wohltuende Relativierung vorgenommen.
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