Ärzte Zeitung, 19.01.2005

Das Risiko für Mehrlingsgeburten läßt sich senken

Experten fordern: IvF sollte mit der Übertragung nur eines Embryos beginnen / Auswahl eines Kindes mit hohem Implantationspotential

Mehrlinge wie diese Vierlinge kommen häufig zu früh auf die Welt und haben häufiger als Einlinge hirnorganische Dysfunktionen. Foto: dpa

Von Nicola Siegmund-Schultze

Immer mehr Paare in Deutschland können keinen Nachwuchs zeugen: Bis zu 15 Prozent bleibt der Wunsch auf leibliche Kinder verwehrt, das sind etwa zwei Millionen Paare.

Bei etwa jedem fünften liegt die Ursache ausschließlich in der Unfruchtbarkeit des Mannes, bei etwa 38 Prozent ist die Infertilität der Frau der Grund für den unerfüllten Kinderwunsch, und bei den übrigen Paaren sind die Ursachen bei beiden Partnern zu finden.

Immer häufiger erwägen die Betroffenen eine künstliche Befruchtung (IvF); allein in Deutschland werden jährlich etwa 100 000 Behandlungen dieser Art vorgenommen.

Aber mit der steigenden Rate der durch IvF erzeugten Kinder steigt bekanntlich auch das Risiko für Mehrlingsschwangerschaften, und dieses wirft bislang ungelöste ethische Probleme auf. Eines der größten ist die nachträgliche selektive Mehrlingsreduktion, die notwendig werden kann, wenn eine Frau zum Beispiel Vier- oder Fünflinge erwartet. Nur bei wenigen Frauen kann die Entscheidung für das Austragen von höhergradigen Mehrlingen fallen: Im Jahr 2003 brachten in Deutschland immerhin fünf Frauen nach IvF Vierlinge zur Welt und eine Frau Fünflinge.

Zwillinge sterben häufiger bei der Geburt als Einlinge

Aber die Risiken für Mutter und Kind sind bei Mehrlingsschwangerschaften erheblich. Zwillinge sterben viermal häufiger vor oder während der Geburt als Einlinge, bei Drillingen ist die Sterberate im Vergleich zu einem Kind sechsfach erhöht. Mehrlingskinder sind oft Frühgeburten, haben viel häufiger als Einlinge ein geringes Geburtsgewicht und leiden häufiger an minimalen hirnorganischen Dysfunktionen, die mit Lernschwierigkeiten und psychosozialen Problemen einhergehen können (Gynäkologische Endokrinologie 3, 2004, 163).

Selbst organisch gesunde Mehrlingskinder beanspruchen mehr Zuwendung und Aufmerksamkeit von den Eltern als Einlinge. Auch die Frauen sind gefährdet: Bei Mehrlingsschwangerschaften ist das Risiko für Präeklampsie, Anämie und postpartale Blutungen erhöht.

Um diese Problematik zu umgehen, wird in Ländern wie Skandinavien, Belgien und Österreich pro Therapiezyklus oft nur ein Embryo in den Uterus eingepflanzt, ausgewählt nach dem Implantationspotential. In Deutschland ist umstritten, ob eine solche Selektion gesetzlich zulässig ist. Die Ärzte dürfen maximal drei Embryonen implantieren, im Mittel übertragen sie 2,17 Embryonen pro Behandlungszyklus.

Eine schwedische Studie mit 661 Frauen bestätigt, daß die Übertragung von nur einem Embryo mit hohem Implantationspotential gefolgt von der Implantation eines zweiten, tiefgefrorenen Embryos oder zweier frischer Embryonen nach erfolgloser Behandlung die Erfolgsrate nicht wesentlich reduziert im Vergleich zur Implantation zweier Embryonen schon im ersten Behandlungszyklus.

Weniger Mehrlinge, wenn erst ein Embryo transferiert wird

Etwa 40 Prozent der Frauen können bei einem solchen Vorgehen mit der Geburt wenigstens eines Kindes rechnen, die Rate der Mehrlingsschwangerschaften sinkt jedoch erheblich (von 33 auf 0,8 Prozent).

Voraussetzung für Aufnahme in die prospektive Studie war, daß nach Hormonbehandlung mindestens zwei Embryonen zur Verfügung standen mit hohem Potential, sich gesund zu entwickeln (NEJM 2004, 351, 2392). Kriterien für eine gute Qualität der Embryonen waren etwa Morphologie und Teilungsgeschwindigkeit. Eine Hälfte der höchstens 36 Jahre alten Teilnehmerinnen wurde in die Gruppe randomisiert, der zwei Embryonen auf einmal eingepflanzt wurde.

Den übrigen Frauen wurde ein Embryo implantiert und mindestens ein weiterer Embryo für einen möglichen zweiten Behandlungszyklus eingefroren. Beim zweiten Versuch durfte dieser tiefgefrorene Embryo übertragen werden oder zwei frische gewonnene Embryonen.

Bei Übertragung zweier Embryonen im ersten Behandlungszyklus lag die Geburtsrate von wenigstens einem Kind (Lebendgeburt) bei 43 Prozent, bei Implantation nur eines Embryos bei 28 Prozent. Wurden nach einem Fehlversuch ein Embryo aufgetaut und implantiert oder zwei neu gewonnene übertragen, stieg die Rate der Lebendgeburten auf 39 Prozent.

Maximal sei zwischen beiden Strategien mit einem Unterschied in der Rate der Lebendgeburten (mindestens ein Kind) von 12 Prozent zu rechnen, so Dr. Christina Bergh von der Sahlgrenska Universitätsklinik in Göteborg und ihre Kollegen. Diese relativ geringe Differenz rechtfertige nicht die höheren Kosten und im Allgemeinen auch die höhere psychosoziale Belastung, die mehr Behandlungszyklen mit sich brächten. Denn Mehrlingsschwangerschaften ließen sich fast immer vermeiden, wenn die IvF-Behandlung mit der Übertragung nur eines Embryos beginne.

Deutsche Experten fordern mehr Freiheiten bei IvF

Seit längerem fordern auch deutsche Reproduktionsmediziner, grundsätzlich wie die schwedischen Kollegen vorgehen zu dürfen. Aber würden Paare, die sich sehnlich ein Kind wünschen und dafür die Belastungen einer IvF auf sich nehmen, ein solches Vorgehen überhaupt akzeptieren? Das war eine der Fragen, weshalb Dr. Ada Borkenhagen von der Frauen- und Kinderklinik der DRK-Kliniken Berlin-Westend und ihre Kollegen neun Studien analysierten (Gynäkologische Endokrinologie 3, 2004, 163).

Paare mit Kinderwunsch in Studie befragt

Die Studien basierten auf Befragungen von Paaren mit Kinderwunsch, Kontrollgruppen waren Personen ohne reproduktionsmedizinische Vorgeschichte. Die Analyse ergab, daß bis zu 80 Prozent der Paare mit Kinderwunsch fürchten, daß sich bei einem Transfer von jeweils nur einem Embryo die Chance auf ein Kind verringert.

Einen wichtigen Einfluß auf die Einstellung zu Mehrlingsschwangerschaften hatte der Aspekt, wie viele IvF-Zyklen von den Krankenkassen bezahlt wurden sowie die Art, wie Ärzte über medizinische Risiken informierten. Die gesundheitlichen Gefahren von Mehrlingsschwangerschaften sollten konkret anhand von Krankheitsbildern deutlich gemacht werden, denn sie würden von Kinderwunschpaaren häufig unterschätzt, so Borkenhagen.

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