M. Crohn
Frühe postoperative Endoskopie bringt Vorteile
Bei vielen Patienten mit Morbus Crohn kommt es nach Resektion eines Darmabschnitts rasch zum Rezidiv. Eine frühzeitige Kontrollkoloskopie mit entsprechender Anpassung der Pharmakotherapie scheint das Risiko zu senken.
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Koloskopie nach Op: Droht M.Crohn-Patienten ein Rezidiv, sollte die Therapie eskaliert werden.
© Klaus Rose
MELBOURNE. Wegen der hohen Rezidivraten nach chirurgischer Behandlung eines Morbus Crohn wird in einigen Leitlinien zu einer frühen Koloskopie geraten. In der Praxis finden solche Kontrolluntersuchungen aber eher selten statt — möglicherweise, weil es bisher noch keine Studien gibt, die den Nutzen belegen. Gastroenterologen um Peter De Cruz von der Universität in Melbourne haben diese Daten nun nachgereicht (Lancet 2014, online 24. Dezember).
In einer randomisierten Studie konnten sie zeigen, dass Patienten, die sechs Monate nach der Op koloskopiert und bei Nachweis einer aktiven Erkrankung aggressiver behandelt wurden, nach einem weiteren Jahr seltener ein endoskopisches Rezidiv erlitten als Patienten, die nur die Standardversorgung erhielten.
An der Studie beteiligt waren 174 Patienten, die nach einer partiellen Darmresektion keine makroskopischen Krankheitszeichen zurückbehalten hatten. Nach dem Zufallsprinzip wurden 122 von ihnen einer "aktiven Versorgung" und 52 der "Standardversorgung" zugeordnet.
Koloskopie nach sechs Monaten
Alle erhielten nach der Op für drei Monate Metronidazol, die 83 Prozent der Teilnehmer mit hohem Rezidivrisiko (Raucher, perforierende Erkrankung oder frühere Resektion) bekamen zusätzlich ein Thiopurin bzw. bei Unverträglichkeit Adalimumab. Nur die Patienten der aktiven Gruppe wurden außerdem nach sechs Monaten einer Koloskopie unterzogen.
Fand sich dabei ein Rezidiv gemäß dem Rutgeerts-Score (mindestens i2, d.h. ab sechs aphthösen Läsionen oder größeren Läsionen im Bereich der Anastomose), wurde die medikamentöse Therapie eskaliert, wahlweise mit einem Thiopurin, zweiwöchentlich Adalimumab plus Thiopurin oder wöchentlich Adalimumab.
Ein endoskopisches Rezidiv nach 18 Monaten, der primäre Studienendpunkt, wurde bei 49 Prozent der Patienten der Koloskopiegruppe und bei 67 Prozent der Kontrollgruppe festgestellt, ein signifikanter Unterschied.
Vollständige Entzündungsfreiheit ("mucosal healing") erreichten 22 bzw. 8 Prozent der Patienten. Zu einem klinischen Rezidiv kam es in der Gruppe mit früher Endoskopie nur numerisch, jedoch nicht signifikant seltener als in der Vergleichsgruppe (27 vs. 40 Prozent).
Risikoadaptierte Pharmakotherapie
In der Gruppe mit aktiver Versorgung wurde die Therapie bei 39 Prozent der Teilnehmer nach sechs Monaten wegen eines endoskopischen Rezidivs aufgestockt. 38 Prozent von ihnen waren nach einem weiteren Jahr in Remission. Von den 61 Prozent, die bei der Kontrollendoskopie ohne Befund waren und daher nichts an der Therapie änderten, entwickelten im folgenden Jahr 41 Prozent doch noch ein endoskopisches Rezidiv.
Bei Patienten mit als hoch eingeschätztem Rezidivrisiko wurden nach 18 Monaten tatsächlich mehr Rezidive diagnostiziert. Insbesondere durch Rauchen wurde die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Aufflammen der Erkrankung verdoppelt. Aber auch bei Patienten mit vermeintlich niedrigem Risiko kam es zu Rezidiven. Die Nebenwirkungen waren bei beiden Therapiestrategien vergleichbar.
Die Forscher schließen daraus, dass eine risikoadaptierte postoperative Pharmakotherapie — mit einer Koloskopie nach sechs Monaten und einer ergebnisabhängigen Therapieeskalation — "zur Prävention eines Crohn-Rezidivs signifikant besser ist als die alleinige Standardversorgung".
Durch die Therapieintensivierung nach sechs Monaten könnten einige Patienten ein Jahr später in Remission gebracht werden. "Andererseits ist eine frühe Remission keine Garantie für Rezidivfreiheit", so die Autoren. Deswegen müssten auch diese Patienten weiterhin überwacht werden.
