Montag, 28. Juli 2014
Ärzte Zeitung, 17.05.2006

HINTERGRUND

Ob lästige Hautläsionen oder gefährliches Fieber - Leishmanien kann man sich sogar auf Mallorca holen

Von Thomas Müller

Die Ärzte stehen vor einem Rätsel: Eine 15 Monate alter Junge wird mit hohem Fieber in die Notaufnahme des Aachener Uniklinikums gebracht, Milz und Leber sind vergrößert, das Fieber läßt sich kaum senken. Zunächst besteht der Verdacht auf Leukämie, schließlich wird aber eine Tropenkrankheit diagnostiziert: viszerale Leishmaniose.

Aus einem Mückenstich entwickelte sich eine ulzerierende Läsion - das ist ein typischer Befund bei einer kutanen Leishmaniose. Foto: Professor Helmut Schöfer

Damit waren aber noch nicht alle Rätsel gelöst. Wie das ZDF in einer Sendung berichtet hat, blieb unklar, wie der Junge, der Deutschland noch nie verlassen hatte, die Tropenkrankheit bekommen konnte. Schließlich tippten Experten auf Sandfliegen, die den Erreger von infizierten Hunden übertragen haben.

Die Insekten tauchen zunehmend in Deutschland auf, infizierte Hunde ebenfalls - sie werden von Urlaubern vor allem aus Mittelmeerländern mitgebracht. Dort sind in manchen Regionen 40 bis 80 Prozent der Hunde mit Leishmanien infiziert und bilden die Hauptwirte für die Erreger.

Doch noch dürften solche Infektionen mit den Protozoen in Deutschland seltene Ausnahmen sein, Leishmaniose ist primär ein Mitbringsel aus wärmeren Gebieten. Wie viele Menschen sich im Ausland infizieren, dazu gibt es kaum Zahlen - die Erkrankung ist nicht meldepflichtig, die kutane Form heilt oft auch ohne Therapie.

Sandfliegen übertragen die Protozoen

Hauptverbreitungsgebiete von Leishmanien sind der Nahe Osten, Nordafrika, das tropischen Afrika sowie Teile von Indien und Bangladesh. Aber auch im tropischen Südamerika kann man sich mit den Erregern infizieren, die von Sandfliegen übertragen werden. Jedoch kommen nur zehn Prozent aller Infektionen in der Neuen Welt vor.

Meist beschränkt sich das unerwünschte Souvenir auf die Haut: Es bilden sich an den Einstichstellen, meist im Gesicht und an den Armen, kleine erythematöse Papeln, die langsam zu knopfgroßen Knoten wachsen - oft auch Orientbeulen genannt. Sie haben einen lividroten Rand, der Zentralbereich ulzeriert und kann plötzlich exsudieren. Heilen die Knoten spontan ab, hinterlassen sie oft atrophische Narben. Die Läsionen können sich aber auch diffus ausbreiten.

    Jährlich 70 000 Tote durch viszerale Form.
   

Daß solche Beulen auch nach einem Urlaub im europäischen Mittelmeer-Raum auftreten können, hat Professor Helmut Schöfer von der Uni-Hautklinik in Frankfurt am Main am Beispiel eines 53jährigen Mannes berichtet, bei dem sich die Krankheit nach einem Urlaub auf Mallorca entwickelte. Erst die Behandlung mit Miltefosin, einer aus der Tumortherapie stammenden Arznei, ließ die Läsionen verschwinden, so Schöfer bei einer Veranstaltung der Frankfurter Uniklinik.

Behandelt wird bei kutaner Leishmaniose häufig mit 15prozentiger Paromomycin-Salbe oder mit pentavalenten Antimonverbindungen. Diese müssen ein- bis zweimal wöchentlich über drei bis sechs Wochen i.m. injiziert werden - für die Patienten ist dies meist sehr schmerzhaft, so Schöfer. Auch eine photodynamische Therapie und eine lokale Hyperthermie kann erfolgreich sein, eine Kryotherapie sei jedoch nicht zu empfehlen.

Eine systemische Therapie ist bei ausgedehnten oder multifokalen Herden nötig. Die Therapie kann ebenfalls mit Antimonverbindungen sowie mit Antibiotika wie Rifampicin, Metronidazol oder Cotrimoxazol erfolgen. Neu ist die orale Therapie mit Miltefosin. Die Substanz war bisher als Impavido® zur Therapie bei viszeraler Leishmaniose zugelassen. Die Zulassung wurde inzwischen auch auf die Behandlung bei kutaner Leishmaniose erweitert.

Deutlich schwerer als bei der kutanen Form ist der Verlauf bei der mukokutanen Leishmaniose. Hierbei kann es zu massiv verstümmelnden Destruktionen im Gesicht kommen, vor allem an Nase und Mund. Diese lassen sich verhindern, wenn man die Patienten früh behandelt, so Schöfer. Unbehandelt können die Patienten an der Erkrankung sterben. Ausgelöst wird diese Form durch Leishmania-brasiliensis-Erreger. Sie kommen vorwiegend in Mittel- und Südamerika vor.

90 Prozent werden mit der richtigen Therapie geheilt

In Westbrasilien, Ostindien, Bangladesch und Nepal ist die viszerale Leishmaniose ein großes Problem. Etwa 500 000 Menschen erkranken jährlich neu daran, 70 000 sterben. Charakteristisch sind langanhaltendes Fieber, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, Hepato-Splenomegalie sowie eine zunehmende Hyperpigmentierung und Hauttrockenheit.

Gelegentlich tauchen auch braune Hautflecken auf. Therapiert wird i.v. oder i.m. mit Metronidazol oder Azolverbindungen. Mit Miltefosin ist auch eine orale Therapie möglich. In Studien ließen sich damit über 90 Prozent der Patienten heilen.

Etwas schwieriger ist die Therapie von Patienten, die mit HIV koinfiziert sind. HIV-Patienten haben ein 100 bis 1000fach erhöhtes Risiko, an einer viszeralen Leishmaniose zu erkranken. In den vergangenen zehn Jahren, so Schöfer, hat sich die Zahl der HIV-Koinfektionen verdoppelt bis verdreifacht. Im Mittelmeerraum sind es sogar überwiegend HIV-Patienten, die an viszeraler Leishmaniose erkranken: In einer spanischen Studie hatten von 120 Patienten mit der Erkrankung 80 auch HIV.

Bei solchen Patienten ist die Prognose sehr schlecht. Auf eine Therapie sprechen nur etwa die Hälfte an, die mittlere Lebenszeit liegt bei zwei Jahren. Doch auch alte Menschen haben bei einem Mittelmeer-Urlaub ein erhöhtes Risiko, an der viszeralen Form zu erkranken. Sie sollten sich daher gut vor Mücken schützen.

STICHWORT

Leishmaniose-Diagnostik

Leishmaniose wird durch Einzeller ausgelöst, die vorwiegend von Sandfliegen übertragen werden. Weltweit sind etwa zwölf Millionen Menschen infiziert, jedes Jahr erkranken zwei Millionen Menschen neu. Die Erreger nisten sich etwa in Makrophagen ein und können dort in Abstrichen oder Hautbiopsien per Giemsa-Färbung oder mit Antikörpern nachgewiesen werden. Typisch sind oval-runde unbegeißelte (amastigote) Einschlüsse in den infizierten Zellen.

Die Erreger entwickeln in speziellen Kulturmedien eine begeißelte (promastigote) Form, die mikroskopisch gut nachweisbar ist. Ein serologischer Nachweis lohnt sich vorwiegend bei viszeraler Leishmaniose, bei kutaner sind die Antikörper-Titer sehr niedrig.

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