Forschung und Praxis, 21.11.2005

Einfache Steatose oder nicht-alkoholische Steatohepatitis?

Bei Übergewicht und Insulinresistenz sollte immer eine Leberuntersuchung erfolgen

Immer mehr Studien weisen darauf hin, daß dicke Menschen - auch ohne risikoreichen Alkoholkonsum - häufiger schwere Lebererkrankungen bekommen als normalgewichtige. Eine Untersuchung mit 4758 Nichtalkoholikern hat ergeben, daß Adipöse im Zeitraum von 15 Jahren viermal häufiger an einer Zirrhose starben oder deshalb ins Krankenhaus mußten als Schlanke, bei Übergewicht war das Risiko etwa doppelt so hoch. Patienten mit Risiken für eine Fibrosierung wie Übergewicht oder Insulinresistenz sollten daher, auch ohne weitere Risikofaktoren, gezielt auf Lebererkrankungen untersucht werden, fordert Professor Vlad Ratziu vom Hôpital Pitié-Salpêtrière in Paris. Der Experte erläutert im Gespräch mit Nicola Siegmund-Schultze, wie diagnostisch am besten vorgegangen werden kann, denn Labortests auf Leberenzyme allein reichten nicht aus.

Fibrosegrad 4 bedeutet Leberzirrhose
Fibrosegrad
Histologisches Merkmal
0
keine Fibrose keine Faservermehrung
1
milde/geringgradige Fibrose portale Faservermehrung, keine Septen
2
mäßige/mittelgradige Fibrose inkomplette oder komplette porto-portale Fasersepten, erhaltene Architektur
3 schwere/hochgradige Fibrose septenbildende Faservermehrung mit Architekturstörung, kein Anhalt für kompletten zirrhotischen Umbau
4 Zirrhose wahrscheinlicher oder definitiver zirrhotischer Umbau
Quelle: Leitlinie Diagnostik der chronischen Hepatitis (Z Gastroenterol 42, 2004, 175), Grafik: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Mit zunehmendem Fibrosegrad kommt es zu Veränderungen der Struktur und Architektur der Leber. Die Folge sind Störungen der Mikrozirkulation und Leberfunktion.

Forschung und Praxis: Wie und wie oft sollten Hausärzte Patienten mit Übergewicht und / oder Insulinresistenz auf eine Lebererkrankung untersuchen?

Professor Vlad Ratziu: Daß solche Routinechecks bei dieser Gruppe von Patienten notwendig sind, ist Konsens unter den Experten, nicht aber, welche Untersuchungsweisen wirklich aussagekräftig sind. Labortests auf Leberenzyme allein reichen meiner Meinung nach nicht aus, weil die Werte bei relativ vielen Menschen mit nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) zum Beispiel noch im Normbereich liegen. Sogar knapp jeder Fünfte mit einer fortgeschrittenen Leberfibrose hat einer Studie aus diesem Jahr zufolge normale ALT-Werte. Erhöhte Transaminasen geben aber natürlich einen Hinweis auf eine gestörte Leberfunktion, und es ist sinnvoll, sie bestimmen zu lassen.

Ich würde auf jeden Fall eine Ultraschalluntersuchung machen, weil sich auf diese Weise zumindest eine stark ausgeprägte Steatose feststellen läßt, eine mildere allerdings oft nicht.

FuP: Wie oft würden Sie die Ultraschalluntersuchung empfehlen?

Ratziu: Wir kennen heute die Risiken für eine Fibrosierung der Leber recht gut: Übergewicht, vor allem bei über Fünfzigjährigen, ausgeprägte Insulinresistenz, Bluthochdruck, erhöhte Triglyzeride, Diabetes mellitus: Alle diese Patienten müssen auf eine Lebererkrankung untersucht werden, wenn der Arzt einen dieser Risikofaktoren feststellt. Und danach ist die Häufigkeit der Untersuchungen abhängig von den individuellen Befunden. Bei normaler Leberfunktion sollte einmal im Jahr die Leber auch mit Ultraschall untersucht werden. Gibt es Hinweise auf irgendeine Form einer pathologischen Veränderung, sollten solche nicht-invasiven Untersuchungen häufiger, zum Beispiel alle sechs Monate, erfolgen. Außerdem wäre eine Therapie zu erwägen, für Diabetiker zum Beispiel ein Diabetiker-Programm.

FuP: Gibt es neue, nicht-invasive Marker, die auf eine Fibrosierung der Leber hinweisen?

Ratziu: An unserem Krankenhaus verwenden wir bei Risikopatienten, also zum Beispiel bei Menschen mit chronischen Lebererkrankungen, chronischer Hepatitis-B- oder -C-Virus-Infektion oder -Koinfektion, einen Bluttest namens Fibrotest. Anhand von fünf Komponenten im Blut erlaubt der Test eine Abschätzung des Fibrosegrads der Leber. Der Test wird noch aussagekräftiger in Kombination mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung, der Elastographie. In einer Studie mit etwa 2300 Patienten mit metabolischem Syndrom ist festgestellt worden, daß 2,8 Prozent in der Subgruppe mit einer Fettstoffwechselstörung eine ,bridging fibrosis‘ (Anm. d. Red.: fortgeschrittene Fibrose, Vorstufe der Zirrhose) hatten, 10 Prozent waren es in der Subgruppe der Diabetiker.

FuP: Wie entwickelt sich denn aus einer Fettleber eine Steatohepatitis?

Ratziu: Wir wissen heute, daß eine fett- und zuckerreiche Ernährung die Aktivität von Transkriptionsfaktoren in den Leberzellen erhöht, die die Synthese proinflammatorischer Zytokine ankurbeln. Alkohol und Bakterienbestandteile können diesen Prozeß noch verstärken. Eine Steatohepatitis wiederum fördert die Entwicklung einer Insulinresistenz. Und wir wissen heute, daß Menschen mit Insulinresistenz unter anderem stärker gefährdet sind, Krebs zu bekommen.

Eine in diesem Jahr veröffentlichte Studie hat ergeben: Bei einem Blutglukose-Wert unter 5 mmol / l ist das altersadjustierte Risiko für Leberkrebs normal. Liegt der Blutglukose-Wert zwischen 7 und 7,7, ist das Risiko schon um 45 Prozent erhöht und bei Werten über 7,8 mmol / l um 72 Prozent. Mit anderen Worten: Wir müssen wirklich mit allen Mitteln versuchen, der Insulinresistenz bei einem Patienten entgegenzuwirken - zunächst natürlich mit der Motivation zur Lebensstiländerung, und wenn das nicht hilft, wie bei einem Großteil der Patienten, mit pharmakologischen Mitteln. Die große Herausforderung für die Behandlung ist, daß eine hohe Komorbidität besteht, mit Fettstoffwechselstörungen zum Beispiel, und diese anderen Erkrankungen bedürfen ebenfalls der Therapie.

Nicht-invasive Methoden können den Patienten Leberbiopsien ersparen

Nicht-invasive Methoden zur Untersuchung der Entzündungsaktivität in der Leber und der Fibrosierung des Organs gilt es in Deutschland intensiver als bisher auszubauen, sagte Professor Stefan Zeuzem von der Universitätsklinik in Homburg / Saar im Gespräch mit "Forschung und Praxis". Einem Teil der Patienten könnten Leberbiopsien erspart bleiben, ohne daß sie einen Verlust an diagnostischer Sicherheit fürchten müßten.

"Bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, vor allem solchen mit einer chronischen Hepatitis-B- und / oder -C-Infektion empfiehlt es sich, den Fibrotest, einen Labortest, mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung, der Elastographie (FibroScan), zu kombinieren", so Zeuzem. Die Ultraschalluntersuchung messe die Elastizität der Leber und erlaube in Verbindung mit dem Fibrotest, den Fibrosegrad der Leber sehr gut abzuschätzen.

So hat eine Studie vom Februar dieses Jahres (Gastroenterology 128, 2005, 343) ergeben, daß mit der Kombination dieser nicht-invasiven Untersuchungen mit einer Sensitivität von 84 Prozent ein Fibrosegrad der Leber von zwei oder weniger festgestellt wird und zu 95 Prozent höhere Fibrosegrade. Die Ergebnisse der Untersuchung bioptischen Materials dienten in der Studie als Vergleich.

Die Kombination von FibroScan und Fibrotest eigne sich auch gut zur Verlaufsbeobachtung der Patienten.

"Es kann durchaus sinnvoll sein, bei einer Basisuntersuchung des Patienten die Leber zu biopsieren", so der Gastroenterologe. "Man sollte aber zusätzlich diese beiden nicht-invasiven Methoden anwenden, weil sich mit ihnen - im Gegensatz zur Biopsie - in kurzen Abständen der Verlauf der Erkrankung beurteilen läßt."

So sollten zwischen zwei Biopsien der Leber mindestens fünf Jahre liegen, weil sich nach kürzeren Abständen in der histologischen Untersuchung gar keine Veränderung feststellen läßt. Die Elastographie in Kombination mit dem Fibrotest könne man nach der Basisuntersuchung zum Beispiel jährlich machen und bekomme Hinweise darauf, ob und, wenn ja, wie stark die Krankheit voranschreitet. "Auf diese Weise kann man Patienten Biopsien ersparen", sagte Zeuzem. (nsi)

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